8489
مرجع تحلیلِ تخصصی کیسهای بالینی ■ بررسی مسائل روز پزشکی براساس استانداردها، گایدلاینها و منابع معتبر اطلاع رسانی دوره های آموزشی■ تخفیفات ویژه■ همراه شما در مسیر علم و سلامت🏥 ارتباط با ادمین⬇️ @LinomSupport
✅ پاسخ صحیح: گزینه ۲ (TTP و ممنوعیت پلاکت)
🩸 تحلیل پاتوفیزیولوژی (The Mechanism):
این بیمار تابلوی کلاسیک پنتاد TTP را دارد (پنتاد FAT RN):
Fever (تب)
Anemia (آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک - MAHA)
Thrombocytopenia (پلاکت پایین)
Renal failure (کراتینین بالا)
Neurologic symptoms (گیجی و سردرد)
در بیماری TTP، مشکل کمبود آنزیم ADAMTS13 است. این باعث میشود فاکتور فونویلبراند (vWF) شکسته نشود و لختههای پلاکتی ریز در تمام رگهای بدن تشکیل شود.
💣 چرا تزریق پلاکت مریض را میکشد؟
در TTP، بدن مثل یک "موتور لختهساز" روشن است و تشنهی پلاکته تا لخته درست کنه.
وقتی شما به این مریض پلاکت تزریق میکنید، در واقع دارید "هیزم به آتش" میریزید! پلاکتهای جدید فوراً مصرف شده و تبدیل به لختههای جدید در عروق مغز و قلب و کلیه میشوند ⬅️ سکته مغزی، قلبی و مرگ!
🔍 کلید تشخیص نهایی:
باید دستور لام خون محیطی (PBS) بدهید. دیدن "شیستوسیت" (Schistocyte) یا همان گلبولهای قرمز تکهتکه شده (Helmet cells)، تشخیص را قطعی میکند.
🚑 درمان صحیح:
فقط و فقط پلاسمافرز (Plasma Exchange) اورژانسی. (تا زمان فراهم شدن پلاسمافرز، میتوان پلاسما FFP تزریق کرد، اما پلاکت ممنوع است مگر در خونریزی فعال کشنده).
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
❓ سوال چالش:
چرا تزریق پلاکت در این بیمار (با وجود پلاکت ۱۲ هزار) حکم قتل را دارد؟ تشخیص شما چیست؟
۱. بیمار دچار ITP است و پلاکت زدن فایده ندارد (تخریب میشود).
۲. بیمار دچار TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) است و پلاکت زدن لختهزایی را تشدید میکند.
۳. بیمار DIC کرده و باید اول هپارین بگیرد.
۴. بیمار لوسمی حاد (AML) دارد و باید شیمیدرمانی شود.
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
‼️ دارم میریم طرح و دیگه استادی نیست که بهم بگه دارو رو با چه دوزی بنویسم و چند روز تجویز کنم؟
❓یا بهم بگه کدوم داروها رو نباید با هم بدم چون تداخل دارن؟
❓اصلا مگه میشه این همه نسخه تو دروس ماژور و مینور رو بلد بود؟
✅ بله که میشه ، بیا تا بهت بگم
💠 میخوام ی دوره بهت معرفی کنم که توش نسخه های سر تا پا رو تو ۲۰ تا فصل شامل نسخه هایی که تو هر فیلد نیاز داری، رو بهت یاد میده مثلا نسخه های بیماری های غدد ، گوارش ، نورولوژی ، پوست و مو ، قلب و خلاصه هر نسخه ای که لازمت میشه رو میتونی اینجا با دوز ، طول مدت درمان و تداخل هایی که ممکنه داشته باشه یاد میگیری
◽️ لینک دوره تدریس نسخه نویسی :
https://linom.org/course/prescription
#معرفی_دوره
#نسخه_نویسی
#طرح
#تداخل_دارویی
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
🔴 شرح حال:
شیرخوار ۱۸ ماههای توسط مادرش با شکایت تنگی نفس، بیقراری و سرفههای خشک از ۲ روز پیش آورده شده. مادر میگوید بچه خوب شیر نمیخورد و موقع شیر خوردن عرق میکند. سابقه بیماری خاصی ندارد. تب خفیف (۳۷.۸) دارد.
🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار دیسترس تنفسی دارد (Retraction بین دندهای).
سمع ریه: ویزینگ (Wheezing) منتشر دو طرفه و کمی رال (Crackles) در قاعده ریهها.
سمع قلب: تاکیکاردی (HR: 170)، صدای اضافی واضح شنیده نشد (بخاطر صدای ویزینگ و گریه بچه).
Vitals:
RR: 55
HR: 170
O2 Sat: 91% (Room air)
BP: 85/50
👨⚕️ اقدام پزشک اورژانس:
تشخیص اولیه: Bronchiolitis یا اولین حمله Asthma.
دستورات:
Nebulized Salbutamol (Ventolin)
۳ نوبت پشت سر هم.
IV Fluid (Normal Saline) بولوس ۲۰ سیسی/کیلوگرم (چون بچه دهیدراته به نظر میرسید و تاکیکاردی داشت).
Amp Hydrocortisone.
📉 واکنش به درمان:
نیم ساعت بعد از ونکولین و گرفتن بولوس مایع، حال بچه بدتر میشود!
تعداد تنفس به ۷۰ میرسد، سچوریشن به ۸۵٪ افت میکند و کبد بیمار که قبلاً معاینه نشده بود، حالا ۴ سانتیمتر زیر لبه دنده لمس میشود.
🧾 شرح حال
خانم ۶۴ ساله، سابقه HTN، دارو: Hydrochlorothiazide (HCTZ)، لوزارتان، ASA.
با شکایت: سردرد، تهوع، بیقراری، تهوع و احساس گیجی مراجعه کرده
همراه: «از صبح بیحال بود، یک بار هم استفراغ کرده. فکر میکردیم ویروسیه.»
معاینه
VS: BP 118/72، HR 96، RR 18، T 37.2
نورولوژیک: گیجی خفیف، اختلال تمرکز، ولی بدون فوکال ساین
شکم: فقط تهوع، تندرنس مشخص ندارد
دهیدراته به نظر نمیرسد
تصمیم پزشک
به دلیل استرسهای اخیر زندگی، پزشک احتمال اضطراب + گاستروانتریت خفیف میدهد
دستور: سرم قندی، اندانسترون، ضداضطراب و بیمار ترخیص میشود.
اتفاق بعدی
۴ ساعت بعد با کاهش سطح هوشیاری و تشنج مختصر برمیگردد
Labs: Na⁺ = 116 mEq/L
Diagnosis : Thiazide-induced hyponatremia with acute worsening
❌ چرا Miss-Management؟
➕ بسته نشدن تشخیص بر اساس شرح حال مبهم: تهوع + سردرد + گیجی = علائم کلاسیک هایپوناترمی
➕ ریسکفاکتور قوی کاملاً نادیده گرفته شده: مصرف HCTZ در مسنها
➕ عدم درخواست آزمایشات حداقلی در بیماری با تغییر وضعیت ذهنی
➕ دادن سرم قندی (D5W) ⬅️ بدتر کردن وضعیت سدیم
➕ چسباندن تشخیص اضطراب بدون رد علل متابولیک، یکی از رایجترین و خطرناکترین خطاها در درمانگاه
📌 نکات مهم تشخیصی
➕ تیازیدها (HCTZ, Chlorthalidone) شایعترین داروی ایجادکننده هایپوناترمی هیپوولمیک/ایزوولمیک در افراد مسن هستند
➕ Red flags :
گیجی جدید، سردرد، تهوع، ضعف، احساس "floaty" یا "lightheaded"
همیشه در بیمار مسن با هر تغییر در وضعیت ذهنی ⬅️ الکترولیت کامل بگیر
🔬 مدیریت درست
✔️ آزمایشات فوری:
Na⁺, K⁺, Cr, BUN, Osm (serum/urine), UA.
✔️ قطع تیازید
✔️ اگر بیمار علامتدار / Na < 120 ⬅️ بستری
✔️ در علائم شدید (تشنج / کاهش هوشیاری) :
🔺 سالین هایپرتونیک (3%) آهسته و کنترلشده (Bolus 100 mL تکرار شونده)
🔺 تصحیح حداکثر 8 واحد در 24h برای جلوگیری از ODS
#کیس_بالینی
#داخلی
#اختلال_الکترولیتی
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
فلج بل ( bell's palsy ) یا فلج عصب هفتم کرانیال
❎ سه علامت مهم که پزشک رو به سمت فلج عصب هفتم ( فاسیال ) میبره ❎
🔺 پایین افتادگی ابرو ( یک طرفه در سمتی که عصب آسیب دیده است )
🔺 پایین افتادگی پلک فوقانی ( یک طرفه در سمتی که عصب آسیب دیده است )
🔺 پایین افتادگی لبه دهان ( یک طرفه در سمتی که عصب آسیب دیده است )
#فلج_عصب_هفتم
#فلج_بل
#bell_palsy
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @linomium
🛎چالش جایزه دار🎁
🔴 شرح حال:
خانم ۵۵ سالهای با سابقه فشار خون (تحت درمان با هیدروکلروتیازید) و علائم تهوع، استفراغ و ضعف شدید از ۳ روز پیش مراجعه کرده.
در معاینه: مخاطات خشک، تورگور پوستی کاهش یافته، فشار خون ۱۰۵/۶۵ (کمی دهیدراته). هوشیار اما خوابآلود (Letargic).
🧪 آزمایشات اورژانس:
Sodium (Na): 106 mEq/L (هیپوناترمی شدید).
K: 3.2
Cr: 1.1
👨⚕️ اقدام پزشک اورژانس:
پزشک با تشخیص Hypovolemic Hyponatremia (ناشی از تیازید + استفراغ)، دستور زیر را میدهد:
NPO
سرم Normal Saline (0.9%) با سرعت ۱۰۰ سیسی در ساعت.
چک سدیم هر ۴ ساعت.
📈 سیر بالینی:
۶ ساعت بعد، حال بیمار بهتر میشود، هوشیارتر شده و حجم ادرار زیادی دفع میکند (پلییوری).
سدیم نوبت اول (۴ ساعت بعد): 110.
سدیم نوبت دوم (۸ ساعت بعد): 122 ‼️
پزشک خوشحال میشود که سدیم بالا آمده و بیمار هوشیار است.
اما... ۲۴ ساعت بعد، بیمار ناگهان دچار دیسفاژی (اختلال بلع) و کوادریپلژی (فلج چهار اندام) میشود. (Locked-in Syndrome).
❓ سوال چالش:
چه اتفاقی افتاد؟ پزشک که فرمول محاسبه سدیم را درست حساب کرده بود و سرعت سرم خیلی بالا نبود. چرا سدیم ناگهان ۱۶ واحد پرید بالا و بیمار فلج شد؟ (ODS رخ داد).
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
🛑 کیس بالینی در مورد اشتباهات رایج درمانگاهی ( clinical mismanagment )
خانم ۳۲ ساله، کارمند، با شکایت:
تنگی نفس خفیف
درد مبهم قفسه سینه (pleuritic)
طپش قلب
احساس اضطراب
به درمانگاه مراجعه میکند
او ۳ هفته پیش جراحی آرتروسکوپی زانو انجام داده و از آن زمان تحرکش کم بوده
🩺 معاینه
BP = 118/70
HR = 112 (تاکیکاردی)
RR = 22
SpO₂ = 94%
رال یا ویز مشخص ندارد
پا: مختصر ورم ساق راست
👨⚕ اقدام پزشک
پزشک تشخیص حمله پانیک میذاره و به بیمار میگه استرس داری، طپش قلب و تنگی نفس هم همین رو نشون میده
دستور:
لورازپام زیرزبانی
مایعات
استراحت
بیمار بعد از آرام شدن نسبی، مرخص میشود
دو ساعت بعد بیمار با:
تنگی نفس شدید
هیپوکسی (SpO₂ = 82%)
سنکوپ
توسط ems به اورژانس اورده میشود
CT-PA: Massive Pulmonary Embolism
ultrasound : DVT on right foot
❗ اشتباهات اصلی پزشک
❌ ۱. نادیده گرفتن بزرگترین ریسکفاکتور
جراحی اخیر + بیتحرکی = HIGH RISK PE
این نکته در شرح حال حیاتی بود
❌ ۲. عدم انجام ارزیابی ساده و در دسترس
در چنین مریضی حداقل موارد زیر باید انجام میشد:
D-dimer (اگر احتمال بالینی متوسط)
ECG (S1Q3T3، سینوس تاکیکاردی، RBBB)
CT-PA یا V/Q scan بسته به شرایط
سونو داپلر پا برای DVT
❌ ۳. بهبود نسبی پس از لورازپام = فریبنده
آرام شدن بیمار = درمان PE نیست؛ فقط اضطرابش کمتر شده
🧠 پیام آموزشی
هر بیمار جوان با تنگی نفس، تاکیکاردی، درد pleuritic و ریسکفاکتور لخته ⬅️ تا خلافش ثابت نشود PE است
#کیس_بالینی
#داخلی
#قلب
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
پسر ۱۸ ساله با شکایت گلودرد و تب از ۳ روز قبل به درمانگاه مراجعه میکند
🔸 شرح حال
تب تا 38.8°C
گلودرد شدید، مشکل در بلع
لکههای سفید روی لوزهها میبیند
سرفه ندارد
بدندرد خفیف
تماس اخیر با فرد بیمار ( دوستش گلودرد داشته )
سابقه خاصی ندارد
دارو: فقط استامینوفن
🔸 معاینه
T: 38.7°C
HR: 100
لوزهها: قرمزی + اگزودا (exudate)
Tender anterior cervical lymph nodes
سرفه: ندارد
تنفس و معاینه ریه طبیعی
✅ 1. محتملترین تشخیص؟
فارنژیت استرپتوکوکی (Group A Streptococcus)
علائمربه نفع فارنژیت استرپتوکوکی :
تب +
اگزودا +
لنفادنوپاتی قدامی +
عدم سرفه +
✅ 2. چه تستی نیاز است؟
Rapid Strep Test (RST)
اگر RST در دسترس نیست ⬅️ کشت گلو (در درمانگاه معمولاً RST کافی است)
✅ 3. درمان مناسب چیست؟
اگر RST مثبت بود یا معیارهای بالینی قوی:
خط اول:
Penicillin V Oral
OR
Amoxicillin (10 days )
در صورت حساسیت به پنیسیلین:
Azithromycin
OR
Cephalexin
پشتیبانی:
استامینوفن یا NSAID
هیدریشن کافی
✅ 4. چه زمانی ارجاع لازم است؟
➕ عدم بهبود طی ۳–۵ روز
➕ دیسترس تنفسی
➕ تریسموس
➕ شک به آبسه پریتونسیلار
➕ درد گردن با کاهش حرکت (شک به عفونت عمقی گردن)
➕ علائم سیستمیک شدید
#کیس_بالینی
#عفونی
#فارنژیت_استرپتوکوکی
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
پاسخ صحیح: گزینه ۲ (Euglycemic DKA)
تا چند سال پیش یاد گرفته بودیم برای تشخیص DKA، قند خون باید بالای ۲۵۰ باشه.
اما...
با ورود داروهای دسته SGLT2 Inhibitors (مثل Empagliflozin, Dapagliflozin که الان مثل نقل و نبات برای مریضای قلبی و دیابتی تجویز میشه)، یک پدیده خطرناک شایع شده: DKA با قند نرمال (یوگلایسمیک)!
مکانیسم: این داروها قند رو از ادرار دفع میکنن (پس قند خون بالا نمیره)، اما سطح انسولین رو پایین میارن و گلوکاگون رو بالا میبرن ⬅️ بدن میره تو فاز کتوزیس شدید و اسیدوز متابولیک.
تله کجاست؟
پزشک قند ۱۵۵ رو میبینه و میگه: «محاله DKA باشه!».
در حالی که مریض داره تو اسیدوز غرق میشه (pH خونش الان احتمالا ۷.۱ هست).
💡 اقدام نجاتبخش:
در هر بیمار دیابتی که حال عمومی بد (Nausea/Vomiting/Malaise) داره و داروهای خانواده "-gliflozin" مصرف میکنه، حتی اگه قندش نرمال بود، باید حتماً VBG (گاز خون) برای چک کردن pH و بیکربنات چک بشه.
اگر اسیدوز متابولیک داشت ⬅️ درمان دقیقاً مثل DKA (انسولین + سرم قندی همزمان) است.
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @linomium
🛑 کیس بالینی در مورد اشتباهات رایج درمانگاهی ( clinical mismanagment )
مرد ۴۵ ساله با شکایت اصلی سرفهی خشک از ۳ هفته پیش به درمانگاه مراجعه میکند
علائم همراه: خستگی خفیف، بدون تب، بدون تنگی نفس
سابقه: مصرف سیگار ندارد، بیماری زمینهای خاص ندارد. فشار خون در محدوده طبیعی است
👨⚕️ اقدام پزشک
پزشک پس از گرفتن شرح حال کوتاه و گوش دادن ریهها (که نرمال هستند)، سریعاً تشخیص حساسیت یا آلرژی فصلی میگذارد و برای بیمار:
آنتیهیستامین
شربت ضدسرفه
یک اسپری بینی
تجویز میکند و بیمار را ترخیص میکند
دو هفته بعد بیمار با تشدید سرفه و درد پلوریتیک به اورژانس مراجعه میکند از بیمار
عکس قفسه سینه گرفته می شود که Infiltration لوب فوقانی راست را نشان میدهد و بیمار با تشخیص سل ریوی (Pulmonary TB) بستری میشود
❗ اشتباه رایج این کیس
نادیده گرفتن علائم هشدار بیماریهای جدیتر ( Red flags )
پزشک بدون پرسیدن چند سؤال کلیدی و بدون در نظر گرفتن تشخیصهای افتراقی مهم، بیمار را با درمان علامتی ترخیص کرده؛ در حالی که سرفهی بیش از ۳ هفته بهتنهایی یک Red Flag محسوب میشود و باید حداقل:
عکس قفسه سینه (CXR)
شرح حال تکمیلی شامل کاهش وزن، تعریق شبانه، تماس با TB، سوزش سردل (GERD)، داروهایی مثل ACEI و بررسی علائم قلبی انجام میشد
🧠 پیام آموزشی کیس
یکی از رایجترین اشتباهات پزشکان در درمانگاه این است که:
سرفهی طولانیمدت را سادهسازی کرده و بدون رد کردن علل جدیتر (مانند سل، پنومونی خفیف، آسم، رفلکس معده، نارسایی قلبی، ACEI-induced cough) برچسب آلرژی یا سرماخوردگی میزنند.
#کیس_بالینی
#درمانگاه
#miss_managment
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
❓ سوال چالش:
چرا تشخیص پزشک اشتباه بود؟ مگه میشه با قند ۱۵۵ مریض DKA باشه؟
۱. پزشک باید سطح الکل خون رو چک میکرد (مسمومیت متانول).
۲. بیمار دچار Euglycemic DKA شده است.
۳. بیمار پانکراتیت حاد کرده.
۴. دستگاه گلوکومتر خراب بوده
داروی ریسپریدون (Risperidone)
🔸️ نام تجاری: ریسپردول، ریسیدون
▫️ دسته دارویی: آنتی سایکوتیک
▪️ اشکال دارویی: قرص، پودر تزریقی
🔹️ دوزهای دارویی: ۱، ۲، ۳ و ۴ میلیگرم
🧬 مکانیسم: ریسپریدون یه داروی آنتی سایکوتیکه که با مهار گیرنده های دوپامینی D2 و سرتونینی 5HT2A باعث کاهش علائم اسکیزوفرنی میشه
🚑 کاربرد: ریسپریدون برای درمان اختلالات روانپزشکی مثل اسکیزوفرنی، بیقراری در مبتلایان به اوتیسم، مانیا در اختلال دوقطبی، وسواس و علائم سایکوتیک در بیماران آلزایمری استفاده میشه
🩸 عوارض: افزایش وزن، خوابآلودگی، افت فشارخون و عوارض اکستراپیرامیدال مثل لرزش، سفتی عضلات و کندی حرکت
⚠️ تداخلات: ریسپریدون با داروهای سرکوبکننده CNS، ضد پارکینسون، SSRIها و بتابلاکرها تداخل داره
🚫 کنترااندیکاسیون ها : حساسیت به دارو، نارسایی قلبی یا MI اخیر
🤰 مصرف در بارداری: جزء داروهای کلاس C هست و باید با احتیاط مصرف بشه
🔬 داروهای مشابه: آریپیپرازول، کوئتیاپین، آسناپین
#داروسازی
#روانپزشکی
#اسکیزوفرنی
#فارماکولوژی
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
🛑 نحوه محاسبه معیارهای کومای گلاسکو ( GCS )
✅ واکنش چشم ها :
1⃣ چشم ها را باز نمیکند
2⃣ چشم ها را با تحریک دردناک باز میکند
3⃣ چشم ها را با تحریک صوتی باز میکند
4⃣ چشم ها را خود به خودی باز میکند و ارتباط برقرار میکند
✅ واکنش حرکتی :
1⃣ تحریک دردناک را لوکالیزه نمیکند
2⃣ در برابر تحریک دردناک اکستنشن دارد
3⃣ در برابر تحریک دردناک فلکسیون دارد
4⃣ بیمار خود را از محل دردناک دور میکند
5⃣ تحریک دردناک را لوکالیزه میکند
6⃣ اطاعت از دستورات و انجام حرکات ارادی
✅ واکنش کلامی :
1⃣ هیچ پاسخ صدایی تولید نمیشود
2⃣ آوای غیرقابل فهم
3⃣ استفاده از کلمات نامناسب
4⃣ صحبت کردن با گیجی
5⃣ اورینته به مکان ، زمان و شخص
#معیار_گلاسکو
#GCS
#تعیین_سطح_هوشیاری
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
🔴 شرح حال:
خانم ۳۴ سالهای با شکایت سردرد شدید، گیجی (Confusion) و تب از صبح امروز به اورژانس آورده شده.
همراهان میگویند او چند روزی بود که احساس خستگی میکرد و "رنگش پریده بود". سابقه بیماری خاصی ندارد.
🩺 معاینه فیزیکی:
بیمار کمی کنفیوز است (GCS: 13/15).
تب: ۳۸.۵ درجه.
رنگپریدگی (Pallor) واضح ملتحمه و پوست.
نکته مهم: پتشی و پورپورا (لکههای خونریزی دهنده ریز) روی ساق پا و قفسه سینه دیده میشود.
طحال لمس نمیشود.
Vitals: BP: 110/70 | HR: 115 | RR: 20
🧪 آزمایشات اورژانس (Panic Values):
Hb: 7.5 (Anemia)
Platelet: 12,000 (Thrombocytopenia شدید) 📉
WBC: Normal
Cr: 1.9 (نارسایی حاد کلیه)
PT/PTT: Normal (نکته خیلی مهم: انعقاد نرمال است).
LDH: 1400 (بسیار بالا - نشانه همولیز).
👨⚕️ تصمیم رزیدنت سال یک:
«استاد، مریض پلاکتش ۱۲ هزاره! هر لحظه ممکنه خونریزی مغزی کنه. به علاوه آنمی هم داره.
دستور دادم ۱۰ واحد پلاکت و ۲ واحد پکسل رزرو کنن و سریع بهش تزریق کنن تا پلاکتش بیاد بالای ۵۰ هزار بعد بفرستیم بخش.»
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
✅ پاسخ صحیح: گزینه ۲ (میوکاردیت و نارسایی قلبی)
💀 تله (The Masquerader):
میوکاردیت در اطفال یکی از سختترین تشخیصهاست چون علائمش دقیقاً شبیه بیماریهای تنفسی یا گوارشیه.
"Cardiac Asthma": نارسایی قلب چپ باعث ادم بینابینی ریه میشه که روی راههای هوایی فشار میاره و صدای "ویزینگ" تولید میکنه!
چرا درمان ما ریسک داشت؟
۱. سالبوتامول (Beta-Agonist): خودش تاکیکاردی میده. قلب این بچه (که ملتهب و ضعیفه) همینجوریش با ضربان ۱۷۰ داره جون میده. سالبوتامول ضربان رو بالاتر میبره و مصرف اکسیژن میوکارد رو زیاد میکنه ⬅️ بدتر شدن ایسکمی قلب.
۲. بولوس مایع (IV Fluid): این تیر خلاص بود! قلب نارسایی داره (Pump Failure). شما ۲۰ سیسی/کیلو مایع ریختی توش (Preload رو بردی بالا). قلبی که نمیتونه پمپاژ کنه، این مایع رو میریزه تو ریه ⬅️ ادم ریه شدیدتر و خفگی.
🔍 کلید تشخیص (The Clue):
در هر شیرخواری با تنگی نفس و ویزینگ، اگر:
تاکیکاردی نامتناسب با تب داشت (مثلا تب نداره ولی ضربان ۱۸۰ هست).
موقع شیر خوردن عرق میکرد (نشانه کلاسیک HF در اطفال).
و مهمتر از همه: هپاتومگالی (بزرگی کبد) داشت.
حتماً باید به نارسایی قلبی شک کرد. کبد در اطفال، پنجره قلب است! (نشانه نارسایی قلب راست).
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
❓ سوال چالش:
چرا درمان استاندارد آسم/برنشیولیت حال این بچه را وخیم کرد؟ تشخیص واقعی چیست؟
۱. بچه دچار پنوموتوراکس ناشی از فشار مثبت (نبولایزر) شده.
۲. تشخیص میوکاردیت حاد (Acute Myocarditis) و نارسایی قلبی است.
۳. بچه آسپیراسیون جسم خارجی (Foreign Body) داشته و نبولایزر باعث جابجایی آن شده.
۴. حساسیت شدید به سالبوتامول (تأثیر پارادوکسیکال).
✅ پاسخ صحیح: گزینه ۳ (Auto-correction و قطع ADH)
💀 مکانیزم فاجعه (The Physiological Trap):
این کلاسیکترین تله در درمان هیپوناترمی هیپوولمیک است.
۱. بیمار اولش "کمآب" بود ⬅️ این کمآبی باعث ترشح شدید ADH (هورمون ضد ادراری) شده بود تا آب رو نگهداره (حتی اگه سدیم پایین باشه، بدن حجم رو اولویت میده).
۲. شما شروع کردید به دادن نرمال سالین.
۳. وقتی حجم خون بیمار پر شد (Euvolemia)، محرک ترشح ADH ناگهان قطع میشه.
۴. کلیهها یهو شروع میکنن به دفعِ آب خالص (Free Water Clearance).
۵. چون آبِ خون کم میشه، غلظت سدیم مثل موشک میره بالا! (حتی اگه سرم رو قطع کرده باشی، خودِ کلیه داره سدیم رو میبره بالا).
⚠️ اشتباه پزشک:
وقتی دید بیمار داره ادرار زیاد میکنه (نشانه اصلاح حجم و قطع ADH)، باید فوراً سرم نمکی رو قطع میکرد و به جاش سرم قندی (D5W) یا DDAVP (دسموپرسین) میداد تا جلوی بالا رفتن سریع سدیم رو بگیره.
افزایش سدیم نباید بیشتر از ۸ تا ۱۰ واحد در ۲۴ ساعت باشه، اینجا توی ۸ ساعت ۱۶ واحد رفته بالا! ⬅️ نتیجه: دمیلیناسیون اسموتیک (ODS) و فلج ابدی.
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @linomium
۱. محاسبات فرمول Adrogue-Madias اشتباه بوده.
۲. باید حتما از سالین ۳٪ (هایپرتونیک) استفاده میشد.
۳. پزشک به "قطع شدن ADH" و شروع Diuresis توجه نکرده بود.
۴. بیمار سکته ساقه مغز (Brainstem Stroke) کرده و ربطی به سدیم ندارد.
گزینه بندی نمیکنم به خاطر همون دلیل همیشگی🙂
🎉 روز دانشجو مبارک!
🔹 آیندهی طبابت به تلاش امروز شما وابستهست.
🌟تا 35% تخفیف ویژه روی دورههای بالینی لینوم برای دانشجویان پزشکی!
🔺جامع ویزیت
🔺پکیج جامع رزیدنتی
🔺نسخهنویسی
🔺تفسیر جامع کلیشه و نوارقلب
🔺شرح حالگیری و معاینات بالینی
🔺صلاحیت بالینی
🔺و دوره های دیگر ...
🛑 مروری بر اوردر اولیه کتواسیدوز دیابتی
Imp : DKA
Cond : BAD , Emergent
Diet : NPO
Activity : CBR
---------------------------------------------------
Please
1) IV line fix × 2
2) CBC diff , BUN , Cr , Na , K , BS , U/A , VBG
3) Check BS and VBG Q1h
4) Check Na , K Q2h
5) Cardiac monitoring and puls oximetry
6) ECG
7) Fully Catheter and chart I/O
8) Serum N/S 2 Lit over 3 h
9) Insulin regular 0/1 U/Kg stat then 0/1 U/Kg/h IV infusion if K > 3.3
10) Amp ondansetron 4 mg IV stat
11) If BS < 300 add serum DW 5%
12) If 3.3 < K < 5.5 , add 30 meq KCL/L
13) ICU add
#اوردر
#DKA
#اورژانس
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @linomium
🛑 واکسن HPV
🔸 چند نوع واکسن HPV داریم ؟
🔹 هر نوع واکسن چه تایپ هایی رو پوشش میده ؟
🔸 بهترین سن تزریق واکسن HPV چه زمانی است ؟
🔹 تا چه سنی میتوان واکسن HPV رو تزریق کرد ؟
🔸 تعداد دوز های تزریق در زیر ۱۵ سال و بالای ۱۵ سال تفاوتی دارد؟
یکی از پر تکرارترین سوالات جامعه امروزی در مورد واکسن HPV هست که پزشک های عمومی باید اطلاعات کافی در این مورد داشته باشند
تو دوره بیماری های زنان لینوم علاوه بر مطالب مربوط به واکسن HPV ، میتونید سایر موارد بیماری های زنان رو هم یاد بگیرید :
#معرفی_دوره
#واکسن_HPV
#بیماری_زنان
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @linomium
گزینه بندی نکردم چون دوست داریم در حد یه خط یا چند کلمه هم که شده تحلیل بدین🙏🪻
Читать полностью…
🔥 چالش شماره ۴: 🍭☠️
🔴 شرح حال:
خانم ۵۰ ساله، دیابتی و دارای سابقه نارسایی قلبی (HF)، با شکایت تهوع، استفراغ، دلدرد منتشر و بیحالی شدید مراجعه کرده.
همراهش میگه: «دکتر فکر کنیم مسموم شده، دیشب شام بیرون بودیم.»
💊 داروها:
Metformin, ASA, Atorvastatin, Empagliflozin (Jardiance).
🩺 وضعیت بالینی:
بیمار هوشیار اما بیقرار است. مخاطات خشک.
تنفسها کمی عمیق و سریع به نظر میرسد (Kussmaul breathing pattern).
شکم: نرم، تندرنس خفیف دیفوز، بدون ریباند.
📊 پاراکلینیک اولیه:
Glucometer (BS): 155 mg/dL (قند خون نرمال/کمی بالا).
U/A: Ketone 2+
WBC: 11,000
👨⚕️ تصمیم پزشک:
«خب قندش که ۱۵۵ هست، پس DKA (کتواسیدوز دیابتی) رد میشه. کتون ادرار هم بخاطر استفراغ و گرسنگی (Starvation) هست.
تشخیص: گاستروانتریت (ویروسی/مسمومیت).»
دستور: سرم تراپی، اندانسترون، پنتوپرازول. مرخص با علائم هشدار.
💣 اتفاق بعدی:
بیمار ۴ ساعت بعد با کاهش سطح هوشیاری و تنفسهای شدید (Air hunger) برمیگردد و اینتوبه میشود!
❓ سوال چالش:
چرا تشخیص پزشک اشتباه بود؟ مگه میشه با قند ۱۵۵ مریض DKA باشه؟
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
💡 پاسخ و تحلیل :
✅ پاسخ صحیح: گزینه ۲ (ممنوعیت TNG)
🚨 چرا؟ :
در سکتههای دیواره تحتانی (Inferior MI)، حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد موارد، درگیری همزمان بطن راست (Right Ventricle) وجود دارد.
بطن راست وقتی ایسکمیک میشه، پمپاژش ضعیف میشه و به شدت به "پیشبار" (Preload) وابسته میشه تا بتونه خون رو هل بده توی ریه و بعد به بطن چپ برسونه.
فاجعه کجاست؟
نیتروگلیسرین (TNG) و مورفین (و دیورتیکها) Preload رو کاهش میدن (ونودیلاتور هستن).
اگر به مریضی که RV Infarction داره TNG بدیم، ورود خون به قلب (Preload) کم میشه ⬅️ بطن راست خالی میمونه و نمیتونه پمپاژ کنه ⬅️ بطن چپ هم خالی میمونه (Cardiac Output افت میکنه) ⬅️ فشار خون شدیداً سقوط میکنه (Severe Hypotension) و مریض وارد شوک میشه!
نکته بالینی:
فشار خون ۱۰۵/۷۰ برای شروع TNG در اینفریور MI خیلی لب مرزه و خطرناکه.
قانون: در هر MI Inferior، قبل از دادن TNG، باید لیدهای سمت راست (V4R) گرفته شود تا از عدم درگیری بطن راست مطمئن شویم. اگر V4R بالا بود، TNG ممنوع است و درمان اصلی مایع درمانی (Fluid Resuscitation) است!
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium
اکوی قلبی( تامپوناد) قبل از پریکاردیوسنتز
#قلب
#اکوکاردیوگرافی
#پریکاردیوسنتز
#تامپوناد
📌 گروه آموزش بالینی لینوم
🆔 @Linomium