همونطور كه در بالا ميبينيد، ٢ جاىِ نوار قلب، موج Q داره:
يكى ليدهاى سمت چپ كه موج #Q_كوچيكى دارن و با دايره #قرمز مشخصشون كردم
يكى ليدهاى تحتانى كه موج #Q_بزرگى دارن و با دايره #آبى مشخصشون كردم..
اون دايره هاى قرمز، همون امواج Q فيزيولوژيكن!
كه در ليدهاى چپ بوجود اومدن و خيلى هم كوچيكن!
اينها اصلا نشونه MI نيستن و يه اتفاق طبيعى در نوار قلب محسوب ميشن
خب، قطعا براتون اين سوال پيش مياد كه:
اگه يه نفر، روى ديواره لترال قلبش، همونجا كه باليدهاى V6 و 1 و AVL نشون داده ميشه، دچار MI بشه، از كجا بفهميم؟
مگه اين ليدها خودشون موج Q فيزيولوژيك ندارن؟ پس وقتى واقعا MI ميكنن چجور موج Q اى پيدا ميكنن؟
بسيار نكته مهميه!
موج Q فيزيولوژيك بايد ٢ تا خصوصيت رو حتما داشته باشه:
١. بايد #كم_عمق باشه!
اصلا نبايد يه موجِ منفىِ عميق باشه!
براى همين، هميشه ميگيم:
عمقِ موجِ Q فيزيولوژيك، بايد از يك_چهارمِ موج R همزمانش كمتر باشه!
٢. بايد #كم_عرض باشه!
منظور از كم عرض بودن هم اينه كه، عرضِ دهانه اين امواج Q فيزيولوژيك، نبايد بزرگتر از يك مربع كوچيك باشه!
خلاصه به موجى ميتونيم بگيم موج Q فيزيولوژيك كه هردو خصوصيت زير رو داشته باشه:
كم عمق باشه
كم عرض باشه!
مثلا در نوار قلب بالايى، اون امواج Q اى كه با دايره قرمز مشخص شدن، قطعا فيزيولوژيك هستن..
چون نه عمق زيادى دارن
نه عرض زيادى
حالا جواب سوالتون اين ميشه:
اگر فردى، روى ديواره لترال قلبش، دچار MI بشه، امواج Q اى در ليدهاى سمت چپ پديد ميان كه ديگه فيزيولوژيك نيستن! چون هم عميق هستند و هم عريض!
پس دقت كنيد بچه ها، به هر موج Q اى كه در ليدهاى سمت چپ ( V6 و 1 و AVL ) پديد بياد ، نميگيم فيزيولوژيك!
بلكه به شرطى ميگيم فيزيولوژيك و غير مهمه كه حتما ٢ تا شرط رو داشته باشه:
١. كم عمق باشه
٢. كم عرض باشه
مثلا در نوار قلب بالا، به ليدهاى تحتانى (2 و 3 و AVF) نگاه كنيد:
اونها هم موج Q دارن كه با دايره آبى مشخص شدن!
اما هرگز نميتونن فيزيولوژيك باشن! چون:
اولا در ليدهاى سمت چپ نيستن (البته دليل محكمى نيست)
ثانيا #عميق هستند! (دليل قطعى كه فيزيولوژيك نيستن)
اگه دقت كنيد و اندازه بزنيد، موج Q در اين ليدها، از يك_چهارم موج R ، بزرگتره!
پس حتما فيزيولوژيك نيست
...
بسيار خب، تقريبا با ٢ نوعِ اصلىِ موج Q آشنا شديم:
١. موج Q فيزيولوژيك:
-كه غالبا در #ليدهاى_سمت_چپ پديد مياد
-علت ايجادش، #دپلاريزاسيون_سپتوم بين بطنى از چپ به راستِ..
-به همين دليل گاهى بهش موج #Q_سپتال هم ميگن
-عمقش از #يك_چهارم موج R همزمانش #كمتره
-عرض #دهانه اش، از يك مربع كوچيك #كمتره
٢. موج #Q_پاتولوژيك:
-كه در #هر_ليدى ميتونه بوجود بياد
-علت ايجادش، #مرگ سلولهاى قلبيه (MI)
-#عميقه! يعنى عمقش از يك_چهارم موج R همزمانش بيشتره
-#عريضه! يعنى عرض دهانه اش بيش از يك مربع كوچيكه!
در شكلى كه روى تخته براتون ميكشم، بيشتر اين ٢ نوع موج Q رو توضيح ميدم
شما بايد در تفسير نوار قلب، وقتى به #قدم_ششم رسيديد:
#اولا امواج Q رو در صورت وجود پيدا كنيد.
#ثانيا تشخيص بديد كه فيزيولوژيكن (كارى لازم ندارن) يا پاتولوژيكن( بايد بررسى بشن)
...
خدا قوت..
يك صفحه ديگه درباره موج Q مونده و اين قدم هم #تموم ميشه..
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
تعداد زیادی از دوستان با توجه به نرو بودن کمپلس QRS به اشتباه PJT یا تاکی کاردی حمله ای جانکشنال رو انتخاب کرده بودن
۱. در ریتم های جانکشنال اشاره شده بود که ما موج P یا دپلاریزاسیون دهلیزی رو در نوار قلب نمی بینیم و اگر هم قابل دیدن باشه به صورت یه موج P بسیار نزدیک به کمپلکس QRS خواهد بود گاهی اوقات قبل از کمپلس و گاهی بعد از اون ، در حالی که در این نوار قلب فاصله PR نرمال هست
۲. در PJT ریتم به یکباره تغییر میکنه که این مورد هم در نوار قلب ما نبود و تغییر ناگهانی دیده نشد.
۳. در تاکی کاردی حمله ای جانکشنال ریت حدود ۲۵۰_۱۵۰ هست که در این نوار قلب ریت کمی بیشتر از ۱۰۰ بود.
۴. تغییرات EKG مربوط به PJT خیلی نزدیک به PAT هست و در هر دو مورد موج P و T ضربان قبلی همپوشانی دارند و تفکیک این دو اریتمی غالبا ممکن نیست به همین دلیل به هر دو این آریتمی ها تاکی کاردی حمله ای فوق بطنی یا PSVT گفته میشه.
🔻PJT: Paroxysmal Junctional Tachycardia
🔻PJC: Premature Junctional Complex
🔻PAT: Paroxysmal Atrial Tachycardia
🔻PAC: Premature Atrial Complex
🔻PSVT:Paroxysmal Supraventricular Tachycardia
💊 @nokatparastary
صفحه #٨٧
خب شروع كنيم به تفسير نوار قلبمون
#ECG_Story ...
#قدم_اول: ريتمش چيه؟
ديگه كامل ياد گرفتين كه در اين مرحله بايد #٥_سوال معروف رو از خودمون بپرسيم..
١- موج P داريم؟
كدوم ليد رو نگاه ميكرديم؟ بله ليد 2
ميتونيد همون ليد #لانگ_2 كه پايين نواره رو ببينيد
يه #اتفاقى, داره #قبل_از_QRS ها ميوفته، كه مدام هم #تكرار ميشه، و #فاصله_منطقى از QRS ها داره و ميشه احساس كرد كه اين QRS ها، #مولود اين اتفاقن!!
مجموع اين توصيف، يعنى #موج_P
پس يكى از اساسى ترين جاهاى تفسير نوار قلب رو رد كرديم و اونم #تاييد_وجود_موج_P بود...
قبلا هم بارها بهتون گفتم كه بنظر من، پيدا كردن موج P ، و تاييد وجودش، نيمى از خوندنِ نوار قلبِ
اينقدر كه مهمه...
٢- آيا امواج P بهم شبيه اند؟
اين مرحله آسونه. فقط بايد نگاه كنيد به كل امواج P در #ليد_2_لانگ, و ضمنا خيلى هم سختگير نباشيد!!
همينكه ميبينيد همه امواج P منفى اند! و تفاوت خيلى واضحى باهم ندارن، كافيه كه بگيد: بله امواج P شبيه اند
منظورم اينه به تفاوتهاىِ خيلى ريز در ظاهر امواج P گير نديد..
پس جواب سوال دومم مثبت شد
٣- آيا امواج P ، در ليدهاى 1 و 2 و AVF ، مثبت، و درليد AVR منفى هستند؟
خب! همينجا راز نوار برملا ميشه!
جواب اين سوال منفيه!
ليد 1 و ليد 2 و حتى ليد AVF ، همگى امواج P منفى دارن! و جالبه كه در AVR موج P مثبته!!
يعنى دقيقا برعكس!!!
اولا همينكه جواب اين سوال منفى شد، يعنى ديگه ريتم سينوس نيست!
(حتما يادتونه كه در ريتم سينوسى، بايد جواب هر ٥ سوال مثبت ميشد! اما اينجا جواب سوال ٣ منفى شده)
پس اين امواج P از كجا اومدن؟
اگه از گره SA نيومدن، پس از كجا اومدن؟
براى #تعيين_محل توليد امواج P ، همونطور كه يادتونه، ميومديم و بررسي ميكرديم كه در چه ليدهايى موج P مثبت داريم و در چه ليدهايى P منفى!
دقت كنيد در ليدهاى تحتانى يعنى 2 و 3 و AVF ، موج p منفيه، پس ميشه گفت كه موج P داره از اين ليدها دور ميشه! و طبعا ميشه نتيجه گرفت كه موج P داره از #پايين_دهليز توليد ميشه (هنوز نميدونيم كدوم دهليز! فقط ميدونيم از پايينِ يكى از دهليزها)
كه به اين حالت #Low_Atrial هم ميگن
حالا بيايم ببينيم از پايينِ كدوم دهليز؟
اينبار ليدِ سمت چپ رو نگاه ميكنيم يعنى 1
و ميبينيم كه موج P در اين ليد منفيه!
پس ايمپالسها دارن از ليد 1 دور ميشن لذا ميشه حدس زد كه محل توليد موج P در دهليز چپه!
از مجموع اين داستانها اينجور بنظر ميرسه كه ايمپالسها دارن از پايينِ دهليز چپ توليد ميشن (البته بطور تقريبى)
البته يادتون باشه، مهم اينه كه ما تونستيم تاييد كنيم ايمپالسها از گره SA نميان و بجاش دارن از يك نقطه در دهليز منشا ميگيرن (حالا خيلى مهم نيست محل اون نقطه كجاست اگرچه من و شما جاش رو هم پيدا كرديم)
راستى، از كجا فهميديم كه محل توليد ايمپالس، فقط ١ نقطه ست؟
شايد يه نفر ادعا كنه كه چندين نقطه در دهليزها، دارن موج P توليد ميكنن!!
جواب اينه: از روى #تعداد_شكلِ موج P
مگه در سوال دوم نگفتيم كه فقط #١_شكل موج P داريم؟
خب اين تاييد ميكنه كه فقط #١_كانون داريم كه موج P توليد ميكنه!
حالا درسته كه اون كانون گره SA نيست و جايى در پايين دهليز چپِ! اما بهرحال فقط همون كانونِ كه داره موج P توليد ميكنه..
پس ريتم نوار قلب بالا ميشه: #دهليزى يا
#Atrial
چقدررر اين #قدم_اول مهمممممه!
اين تعيين ريتم، كه من اينقدر اينجا و توى كلاسا روش تاكيد دارم، تفاوت اصليه آدمهاى حرفه اى و غيرحرفه اى در خوندن نوار قلبه
خيلى روى ريتم كار كنيد
در كتابم، اينقدررر #ريتم رو از زواياى مختلف بررسى كردم، تا خيالم راحت بشه كه حرفه اى ميشيد :)
#قدم_دوم: تعيين #RATE
قرار شد در اين قدم، اول بگيم نوار رگولاره يا ايرگولار؟
كه واضحا نوارمون #منظم و #رگولاره (فواصل بين كمپلكسهاى QRS باهم برابره)
حالا براى تعيين سرعت، عدد ٣٠٠ رو بر تعداد مربعهاى بزرگِ بين QRS ها تقسيم ميكرديم
كه ميشه ٣٠٠ تقسيم بر ٣ : #١٠٠
اوه! #تاكيكارده مريض!
پس مريضمون تا اينجا، #آتريال_تاكيكاردى (تاكيكاردى دهليزى) داره
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٤
به نام حق
يادتونه آخرين مطلبى كه درس داديم، #قطعه_PR بود..
كه بيمارى #WPW رو به عنوان عامل #كوتاه كننده اين قطعه، و #بلوكهاى_گره_AV رو بعنوان علل #طولانى كننده اين فاصله نام برديم..
من يه #مرور كوچيك از اول بكنم و بعد بريم سراغ ادامه تدريسمون:
#قدم_اول در بررسى هر نوار قلبى، #ريتم هست
كه يادتونه با پاسخ به ٥ سوال معروفمون، متوجه ريتم نوار ميشديم
#قدم_دوم، تعيين #Rate نوار هست كه اول نگاه ميكرديم نوارمون رگولاره يا ايرگولار، و بعدش ميشمرديم كه چندبار در دقيقه ضربان ميكنه
#قدم_سوم، تعيين #محور قلب بود كه يا انحراف به چپ داشت، يا انحراف به راست، يا نرمال
(البته يك منطقه ديگه ميمونه كه خيلى تخصصيه و بحث الان ما نيست)
#قدم_چهارم، بررسى #موج_P در نوار قلب بود كه به ليد 2 يا V1 نگاه ميكرديم و متوجه بزرگى يا طبيعى بودن دهليزها ميشديم
#قدم_پنجم بررسى #فاصله_PR بود كه اگه بين ٣ تا ٥ مربع كوچيك باشه طبيعيه
اگه كمتر يا بيشتر باشه هم كه تشخيصهاش رو گفتيم..
خببب
وقتشه بريم سراغ #ششمين_قدم در بررسى نوار قلب، يعنى:
بررسى #موج_Q !
اول كه بايد با #تعريف اين موج آشنا بشيم:
به اولين موج #منفى، در كمپلكس QRS ، به شرطيكه قبلش موج مثبتى نباشه، Q ميگن!
دقت كنيد بچه ها، در تعريف موج Q ، ٢ تا شرط وجود داره:
١. بايد #اولين موج #منفى در كمپلكس QRS باشه
٢. نبايد قبلش موج مثبتى وجود داشته باشه!
روى تخته، براتون حالتهاى مختلف رو كشيدم و در هركدوم، موج Q رو نشون دادم، لطفا به اين شكلها نگاه كنيد:
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۳_ادامه_پاسخ
#عااالى شد عكسش
فكر نميكردم خوب دربياد :)
عكس بالايى رو نگاه كنيد! من فقط اومدم و اون QRS هايى كه #يكى_درميون اومده بودن و ربطى به P ها نداشتن رو از نوار قلب حذف كردم!
مونده #٥_تا_موج_P ، كه ٤ تاى اولى، بلوك ميشن و #پنجمى منجر به QRS ميشه
ميبينيد؟
و اين داستان مدام تكرار ميشه توى نوار..
يه بار توى باكس زرد نشون دادم و بعدش باكس آبى
پس ديديد كه اون تَه تَه هاى نوار قلبمون، اون پُشت! يه بلوك #موبيتز_٥_به_١ نهفته بود و من و شما #كشيديمش_بيرون از نوار قلب :)
اين ريتم پايه اى مريض بوده:
گره SA داشته ١٢٠ تا حدودا در دقيقه ميزده! و دچار بلوك ٥ به ١ ميشده و لذا ضربان بطن مريض بوده حدودا ٢٥ تا! در دقيقه (١٢٠ تقسيم بر ٥)
...
حالا آخرين سوال شما اينه:
اون QRS هايى كه پاك كرديم چى بودن؟
اونا ضربانهاى #جانكشن مريض بودن بچه ها !!
مگه خودتون به اين نتيجه نرسيديد، كه ضربان قلبِ زمينه اى مريض، ٢٥ تا در دقيقه بوده (بخاطر بلوك موبيتز ٥ به ١ )
خُب #جانكشن كه بيكار نميشينه تا اين فاجعه رو نگاه كنه!
جانكشن شروع به ضربان سازى كرده و #يكى_در_ميون، بينِ QRS هاى خود بيمار، يه QRS ايجاد كرده! تا سرعت قلب رو بالا ببره و موفق هم شده
همچنان كه ديديد ما سرعت بطن رو ٤٥ تا ٥٠ تا در دقيقه حساب كرديم!
#نصف اين تعداد بخاطر ضربان #سينوسيه مريضه با بلوكِ موبيتزِ ٥ به ١ بوده
و #نصف اين تعداد مربوط به #فرارِ (escape) منطقه #جانكشن و ايجاد ضربان براى بيمار بوده!
براى همين هم تمام ضربانهاى جانكشن، روى موج P ميخوردن! چون ارتباطى با P ها نداشتن بچه ها..
در شكل پايين ضربانهاى سينوسى مريض رو با دايره قرمز و ضربانهاىِ فرار جانكشن مريض رو با دايره زرد نشون دادم
پس #تشخيص نوار قلبمون شد:
بلوك ٥ به ١ موبيتز + فرار جانكشن بصورت يكى درميون (Bigeminy)
كه ميشه بلوك موبيتز ٥ به ١ رو، يه بلوكِ High grade ناميد
....
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۳_ادامه_پاسخ
خب، ديديد؟
امواج P دارن واسه خودشون با سرعت ١٢٠ تا در دقيقه ميان و گاهى ميخورن روى #موج_T يا #موج_QRS و ديده نميشن اما من و شما #كشيديمشون_بيرون!
حالا كه P ها مشخص شدن، ديگه همه موافقيد كه بلوك ونكه باخ نيست!
توى ونكه باخ قرار بود #فاصله_PR به تدريج #طولانى بشه، تا يه موج P ىِ بدون QRS داشته باشيم!
اما حالا كه Pها اومدن بيرون، ميبينيد كه اينطور نيست!!!
خب حالا چى مونده توى الگوريتم برامون؟
بله! #موبيتز!!
چون توى شاخه ىِ بلوكهاى #ايرگولار، ما فقط بلوكهاى #درجه_٢ رو داريم و اونم #غير_٢_به_١ ها رو درسته؟
خب يا موبيتزن يا ونكه باخ!
اينكه ونكه باخ نبود!!!
پس موبيتزه آيا؟؟
و بايد بگم: بله! بلوك موبيتزه
ميدونم الان همه تون چه سوالى توى ذهنتونه :)
الان ميپرسيد: دكتر (مجری)شما كه گفتى در موبيتز، فقط #يك_مدل فاصله PR داريم!
اينجا كه ٢ مدل PR داشتيم!
چجورى موبيتزه؟
و منم بهتون ميگم:
كى گفته ٢ مدل PR داريم؟ مگه امواج P رو نكشيديم بيرون؟
اونجايى كه شما داريد فكر ميكنيد كه يه فاصله ىِ PR طولانى وجود داره، در حقيقت ديديد كه فاصله PR واقعى نيست! چون در اونجا يه موج P خورده روى QRS و ديده نميشه واسه همين ما فكر ميكنيم PR طولانى داريم!!
و به اشتباه فكر ميكنيم چندين مدل PR داريم!!!
در حاليكه اين نوار قلب، فقط يك مدل فاصله PR داره!
اونم همون PR اى كه اندازش هم نرماله اتفاقا!
فقط همون، يه PR واقعيه!!!
توى شكل زير، تنها فاصله #PR_واقعى نوار رو نشونتون دادم
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۳_ادامه_پاسخ
خب، بريم سراغِ #دومين_قدم در تفسير هر نوار قلب، يعنى: #RATE
قرار شد در قسمتِ رِيت، اول بگيم #رگولاره يا #ايرگولار؟
و همينجا، #سومين_نكته_جالب اين نوار قلب برمَلا ميشه!
اين نوار #ايرگولار بود بچه ها!
مطمئنم خيليامون (از جمله خودم) #اولش كه ديديم، فكر كرديم نوار قلب منظم و رگولاره! اما خوب كه دقت كنيم ميبينم كه: نه! نامنظمه انگار
حتما ازتون ميخوام فواصل رو دقيق اندازه بزنيد.
اگه الان نوار قلب جلومون بود، بهترين كار اين بود كه با يه كاغذ، روى QRS ها علامت بزنيم و كاغذ رو جاهاى مختلف نوار بذاريم تا مطمئن شيم منظمه يا نه!
بهرحال نوار #نامنظمه و اين نكته رو امشب ازين نوار ياد ميگيريم كه:
هر وقت ضربان قلب خيلى كُند (مثل اين نوار) يا خيلى تُند بود، هرگز به چشمتون اعتماد نكنيد!!
چشمتون در #تاكيكاردى و #براديكاردى، #فريبتون ميده
حتما توى اين موارد، #دقيق اندازه بزنيد..
بهرحال اين نوار ايرگولاره و نحوه محاسبه ضربانش ميشه اينجورى كه بايد #٣٠_مربع_بزرگ رو در نظر بگيريد، تعداد QRS هاى بينش رو بشماريد و در #١٠ ضرب كنيد
حالا من حدودى بهتون بگم كه ضربان مريض حدود ٤٥ تا ٥٠ تا در دقيقه هست
يعنى #براديكارد!!
البته بازم تاكيد ميكنم كه اين مريض الان ٢ تا رِيت داره:
رِيت #دهليزش: كه حدودا #١٢٠ تاست با رهبرى گره SA
رِيت #بطنش: كه حدودا #٤٥_٥٠ تاست و هنوز تعيين نكرديم به رهبريه كدوم كانون؟!
#نكته_جالب_چهارم نوار همينه:
در بلوكهاى گره AV ، #سرعت ضربانِ دهليز با بطن فرق ميكنه و شما بايد #جداگونه گزارش كنيد!
مثل اين نوار
حتى در بلوكهاى AV ، ميتونه #ريتم دهليز هم با بطن فرق كنه!
دهليز فرمانده خودشو داشته باشه، بطن فرمانده خودشو (خصوصا در بلوك درجه ٣ و گاهى درجه ٢)
پس در #بلوكها، بايد #ريتم و #ريت دهليز و بطن رو #جداگونه گزارش كنيد
يادتون باشه
...
#سومين_گام در تفسير نوار قلب: تعيين #محور
كه خب در اينجا نرمالِ
چون QRS هم در ليد 1 و هم ليد 2 مثبته!
...
#چهارمين_گام: بررسى #موج_P
كه قرار شد ليد V1 رو نگاه كنيم و بنظرم مشكل خاصى نداره و جزء خاصى از V1 ، بزرگتر از ديگرى نشده
...
#پنجمين_گام و عملا #آخرين مرحله اى كه تا اينجا درس داديم : بررسى #فاصله_PR
ناگفته پيداست كه با #PR_طولانى مواجه ايم و اين يعنى:
#بلوك_گره_AV
...
خب تازه ماجراهاى جالب اين نوار شروع شد :)
اول اجازه بديد وارد الگوريتممون بشيم:
اين نوار #ايرگولاره!
پس وارد ضلعِ بلوكهاى ايرگولار ميشيم
اونجا فقط يك تشخيص وجود داشت:
بلوك #درجه_٢_غير_٢_به_١
درسته؟
و اين همونجايى بود كه ديگه فقط بايد ميگفتيم:
#ونكه باخه يا #موبيتز؟
و متاسفانه اينجا، نوار قلب خيلياتون رو توى دام انداخت!
حقم داشتين كه توى #دام بيوفتين :)
چون يادتون داده بودم كه، در اين مرحله از خودتون بپرسيد: #چند_مدل فاصله PR دارم؟
و طبعا ميبينيد كه نوار قلب #٢_مدل فاصله PR داره:
يكى يه PR كه نرمالم هست اندازش
و يكى هم يه PR طولانى تقريبا ١٢ مربع كوچيك!
و اينجا بايد گفت:
#چندين_مدل فاصله PR ميبينم، پس #ونكه باخِ
#امااااا :)))
نكته بسيار جالبى رو بايد دقت كنيد:
ليد 2 مريض رو ببينيد بچه ها!
يادتونه يه موج P پيدا كرديم كه دقيقا بعد از QRS و قبل از T خورده؟
اين موج P #نجاتمون ميده :)
هميشه توى اين مواقع، بايد شروع كنيد به :
#بيرون_كشيدن_امواج_P
خيلى كار جالبيه !
بياييد و فاصله ىِ اين دوتا موج P كه خيلى واضحا رو اندازه بگيريد..
همون موج P اول و دوم در ليد 2
فاصله شون ٢/٥ مربع بزرگه درسته؟
خب حالا بيايد از موج P دوم شروع كنيد و ٢/٥ مربع، ٢/٥ مربع، مدام بشماريد و بريد جلو! اينجورى هربار، داريد يه موج P رو #بيرون_ميكشيد از دل نوار قلب! كه ممكن بود بعلت قاطى شدن با T يا QRS براحتى ديده نشن و فريبمون بدن!!!
پس #پنجمين_نكته_جالبى كه ياد بگيريد امشب، اسمش هست:
#بيرون_كشيدن_امواج_P از نوار قلب!
كه خصوصا توى بلوكهاى گره AV كاربرد داره
به عكس زير كه تلاش كردم امواج P رو نشون بدم و از نوار قلب #بيرون_بكشم دقت كنيد
با نقاط #قرمز رنگ، محل امواج P ىِ نوار مشخص شدن
ميبينيد؟
گاهى امواج P ، روى T خوردن! گاهى روى QRS و همين باعث شده كه ديده نشن!
ولى #ردپاى همه اين امواج رو ، همون دوتا موج P ىِ اولِ ليدِ 2 بما نشون دادن! كه با فاصله ىِ ٢/٥ خونه از هم اومده بودن و پيغامشون براى من و شما اين بود:
اگه هربار، ٢/٥ خونه #بشمارى و برى #جلو، امواج P رو پيدا ميكنى :)
ملاحظه كنيد عكس رو
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۳
سلام، صبح بخير..
خدارو شكر كه رسيديم به #اينجا :)
خدارو شكر كه تونستيم توى اين چندماه، كار #بزرگى رو باهم انجام بديم..
نوار قلبى كه استرس همه بود، حالا تبديل شده به #علاقه همه :)
مبحثى كه جزو حذفيات امتحانا بود، حالا تبديل شده به #اميدى براى نمره آوردن
خدارو شكر
حالا ديگه شماها #ريتم رو ميشناسيد
راحتم ريتم يه نوار رو تشخيص ميديد
حالا ديگه تعيير #Rate نوار آسونترين كاره براتون
الان براحتى #محور هر نوار قلبى رو ميگيد و ازون مهمتر، دليل اين انحراف محور رو هم سريع تشخيص ميديد
اينروزا #موج_P رو كه ميبينيد، براحتى ميتونيد حدس بزنيد نرماله، يا بزرگىِز يه دهليز در كاره!
تازه تمام علل بزرگى دهليزها رو هم بلديد
الان ديگه #فاصله_PR با اونهمه سختيش براتون خيلى راحته
هم نوع كوتاهش
هم PR طولانى و تمام بلوكها..
و اينا همه عاليه
خب بيايد تمرين كنيم
بيايد شروع كنيم و چند شبى تمرين كنيم
هرچى تا الان ياد گرفتيم رو در #عمل پيدا كنيم
خب، در چند روز آينده نوار هاى جالبى رو براتون ميذارم كه منظم بخونيد
از #ريتم تا #فاصله_PR
نكات بالينيشون رو هم يادتون ميدم
..
بسم الله
نوار قلب زير رو يكى از خود شماها برام فرستاده
شرح حالش رو نميدونم
شما فرض كنيد شرح حالش اينه:
يه خانم ٧٠ ساله كه از عصر ديروز دچار #ضعف و #بيحالى شده و امروز به اورژانس آوردنش
درد سينه نداره!
كمى تنگى نفس داره!
فشارش ١٠٠ روى ٦٠ هست!
هوشياره اما كمى #گيج و كانفيوزه..
اينم نوارش
بفرماييد
منظم بخونيد..
جوابشو ميدم خدمتتون
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
حالا ميخوايم نوار بالا رو دقيق و به روش خودمون كه تاحالا ياد گرفتيم تفسيرش كنيم:
#مرحله_اول: تعيين #ريتم
ميخوايم مشخص كنيم كه #فرمانده اين قلب كجاست؟
و يادتونه كه ٥ سوال ميپرسيديم!
١. آيا نوارمون موج P داره؟
با نگاهى به ليد 2 متوجه ميشيد كه بله، قبل از امواج QRS ، يه اتفاقى داره ميوفته! يه موجى وجود داره كه مدام هم #تكرار ميشه، و بنظر ميرسه كه QRS ها رو اين موج توليد ميكنه
اسمش رو ميذاريم موج P
پس نوارمون موج P داره
٢. آيا امواج P بهم شبيه اند؟
خب در طولِ ليد 2 كه بصورت Long اون پايين گرفته شده جلو ميريم!
هرچى موج P ميبينيم، بهم شبيه اند!
بله، جواب اين سوالم مثبته
٣. آيا امواج P در ليدهاى 1 و 2 و AVF مثبت، و در ليد AVR منفى هستند؟
اين سوالم با نگاه كردن به نوار براحتى جواب داده ميشه!
جواب مثبته..
٤. آيا به ازاى هر QRS اى كه در نوارم ميبينم، يه موج P قبلش دارم؟
خب بازم يه ليد لانگ رو اون پايين نگاه ميكنم و از اولش ميرم جلو، تك تك QRS ها رو بررسى ميكنم و ميبينم كه قبل از همه شون، موج P وجود داره!
پس جواب اين سوالم مثبته!
٥. آيا سرعت ضربان قلبم بين ٦٠ -١٠٠ تا در دقيقه هست؟
اينم جوابش مثبته
...
و حالا كه جواب هر ٥ سوال، #بله شد!
ميگم: ريتم #سينوسه
#مرحله_دوم : تعيين #Rate نوار قلب
اول كه بايد تعيين كنيد نوار رگولاره يا ايرگولار؟
خب مشخصه كه #رگولاره!
حالا رِيت نوار رو محاسبه ميكنيم
كه تقريبا ميشه ٧٥ تا، چون بين كمپلكسهاى QRS تقريبا ٤ مربع بزرگ فاصله ست
و ميشه ٣٠٠ تقسيم بر ٤ كه ميشه ٧٥ تا تقريبا
#مرحله_سوم : تعيين #محور نوار
كه يادتونه اول به QRS ها در ليد 1 نگاه ميكنيد!
ميبينيد كه مثبته!
بعد به QRS ها توى ليد 2 نگاه ميكنيد كه اونم مثبته!
پس محور قلبمون نرماله!
يا جمله صحيحتر اينه:
بُردار دپلاريزاسيون بطنها نرماله!
#مرحله_چهارم : بررسى #موج_P
كه يادتونه از ٢ روش ميشد اينكارو كرد!
يا به #ليد_2نگاه كنيم و #عرض و #ارتفاع موج P رو اندازه بزنيم
كه توقع داشتيم عرض موج P كمتر از ٣ مربع كوچيك باشه و ارتفاعش كمتر از ٢/٥ مربع كوچيك
يا اينكه ميشه به #ليد_V1 نگاه كنيم و ببينيم آيا يكى از اجزاى مثبت يا منفيِ موج P ، بزرگتر از ديگرى شده (كاريكه من معمولا ميكنم)
دقت كه ميكنيم، توى ليد V1 هيچ كدوم از ٢ جزء موج P بهم برترى ندارن!
پس با بزرگى دهليز خاصى هم مواجه نيستيم
#مرحله_پنجم: بررسى #فاصله_PR
خب!
توى يكى از ليدها، مثلا همون ليد 2 ، از اول شروع ميكنيم و چندتا فاصله PR رو اندازه ميزنيم:
اوووه! فاصله PR تقريبا ١٠ مربع كوچيكه!
اين يعنى ٢ برابرِ حداكثر مجاز!
قرار نبود فاصله PR نرمال،بيش از ٥ مربع كوچيك باشه
خب با ديدن اين #صحنه!!! شك ميكنيم به #بلوك_گره_AV و وارد #الگوريتم بلوكها ميشيم
همون مِيثَمززز'الگوريتم :)))
قدم اول توى الگوريتم: نوار منظمه يا نامنظم؟
خب نوار كه #رگولار و منظمه!
پس با يكى از ٣ حالت زير مواجه ايم:
-يا بلوك #درجه_١هست
-يا بلوك #درجه_٣ هست
-يا بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ هست
خب در اين قسمت , قدم بعدى چى بود ؟
آيا موجِ P ىِ بدون QRS داريم؟
نوار رو نگاه كنيد! از اول تا آخرِ يك ليدِ لانگ مثلا ليد 2 رو نگاه كنيد، هر جا موج P هست، بعدش موج QRS اومده!
هيچ جا نميبينيد كه يه موج P بياد و بعدش مجدد موج P بياد (يعنى موج P اولى QRS نداشته باشه)
پس، موج P ىِ بدون QRS #نداريم!
لذا جواب ميشه:
#بلوك_درجه_١
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
خب...
بريم سراغ نكته بسيار جالب..
قطعا نوار قلب بالا رو بارها خواهيد ديد..
يه آريتمى معروف كه تشكيل شده از:
امواج QRS #باريك
كه موج P #ندارن
و #منظم هستند
و بشدت #تاكيكارد
اين همون آريتميه كه مريض مياد پيشتون و ميگه:
احساس ميكنم قلبم داره توى گَلوم ميزنه!
حتى اگه گلوى مريض رو ببينيد، ميتونيد ضربان سريعِ قلب رو توى وريدهاى #گردنش ببينيد
مثل #قورباغه كه ديديد توى گَردنش (گَلوش) ضربان داره؟
درسته، اسم اين آريتمى #AVNRT هست!
كه خيليا بهش ميگن #PSVT
يه آريتمى كه توى گره AV رخ ميده
الان بحث من، درمان اين آريتمى هست
كه به ترتيب مراحل زيره:
١. ماساژ سينوس كاروتيد براى تحريك واگ
اگه جواب نداد:
٢. آمپول آدنوزين وريدى
اگه جواب نداد:
٣. آمپول وراپاميل وريدى
اگه جواب نداد:
٤. شوك
دقت كنيد كه، قرار نيست دقيقا اين مراحل به همين ترتيب انجام بشه!
مثلا خواهيد ديد كه من براى مريضم همون اولين گام، #وراپاميل شروع كردم (كه دليلش رو ميگم)
اما معمولا ترتيب بالا انجام ميشه
...
و اما بريم سراغ اصل مبحث:
موقع شروع درمان مريض، كاملا به ياد شماها بودم :)
تصميم گرفتم از مانيتور مريض فيلم بگيرم تا ببينيد چجورى با تزريق آمپول وراپاميل، بلافاصله آريتمى مريض ميشكنه و ريتم سينوس با ضربان ٨٥ تا پديد مياد :)
اين فيلم هميشه توى ذهنتون بمونه، تا وقتى مريضش براتون پيش اومد، آرامش داشته باشين و منتظر همين اتفاقات باشيد
٢ تا سوالى هم ازتون دارم؟
-بنظرتون چرا با ماساژ سينوس كاروتيد شروع نكردم؟
-بنظرتون مريضم سابقه چه بيمارى ديگه اى رو ميداد كه از آدنوزين هم صرف نظر كردم و يكراست رفتم سراغ قدم سوم يعنى آمپول وراپاميل ؟
نحوه تجويز وراپاميل هم در اين موارد اينجوريه بچه ها:
آمپول وراپاميل، ٥ ميلى گرم، IV ، در عرض چند ثانيه
بعدش تا ٥-٦ دقيق صبر ميكنيم و جواب نداد اجازه داريم يكبار ديگه اينكارو تكرار كنيم
كه خدارو شكر مريض من جواب داد..
خيلى ممنونم ازتون
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
مثال دوم:
نوار قلب بالا رو ملاحظه كنيد
بازم بعد از برسى ريتم، رِيت، محور و موج P ميرسيم به..
#فاصله_PR
دقت كنيد به ليد پايين_ نوار قلب، ليد ٢
وقتى به فاصله هاى PR نگاه ميكنيم، طبيعى هستند!
اين ممكنه باعث بشه كه اصلا به بلوك AV شك نكنيم
اما با كمى دقت بيشتر، ميبينيم كه امواجِ p اى در نوار موجوده كه بدنبالشون QRS نداريم!
و اين يعنى:
مواجهه با بلوك AV
پس دقت كنيد بچه ها، لزوما فقط دنبالِ PR طولانى نباشيد تا بگيد نوار بلوك AV داره!
گاهى بلوك AV فقط خودشو با امواج P ىِ بدون QRS نشون ميده
بهرحال وقتشه وارد الگوريتم بشيم:
#قدم_اول:
منظمه يا نامنظم؟
واضحا #نامنظمه
پس راحت شديم! با يه بلوك #درجه_٢ مواجه ايم
قدم دوم:
#چند_مدل فاصله PR توى نوارمون موجوده؟
جواب: همونطور كه ميبينيد ، فقط #١_مدل فاصله PR در نوار موجوده!
به زبون ديگه، تمام فواصل PR باهم #برابرن!
پس تمااام، با بلوك #موبيتز مواجه ايم :)
خب خدا قوت..
بنظرم خيلى خوب داريم بلوكها رو جلو ميبريم بكمك هم
صفحه #٨١
وقتشه #الگوريتممون رو براى بررسى بلوكهاى گره AV ادامه بديم..
در #قدم_اول كه اومديم و بلوكها رو ٢ دسته كرديم:
#منظم
#نامنظم
خب، وقتشه بريم سراغِ بلوكهاى #نامنظم يا #ايرگولار:
يادتونه توى اين دسته، فقط و فقط و فقط، #بلوكهاى_درجه_٢ وجود دارن؟
پس خيلى راحته داستان!
به محضى كه با نوار قلبى مواجه شديد كه بلوك داشت، و #نامنظم بود، با خيال راااحت بگيد:
اين فقط ميتونه بلوك درجه ٢ باشه
تازه از نوعِ ٢ به ١ هم نه!
فقط ميتونه #بلوك_درجه_٢_غير_٢_به_١ باشه
..
چقدر راحت،،،
حالا فقط كافيه در مرحله بعد، بگيد اين بلوكِ درجه ٢ ، از نوع موبيتزه، يا ونكه باخ ؟
..
پس #قدم_دوم در گروهِ بلوكهاى #ايرگولار ميشه:
تعين #موبيتز يا #ونكه_باخ بودنِ بلوك
بنظرتون چه فاكتور بسيار مهمى رو ميتونيم نام ببريم، كه همواره بلوك #موبيتز رو از #ونكه_باخ جدا ميكنه؟
بله، بررسيه اينكه #چند_مدل ، #PR_Interval توى نوار قلب وجود داره؟
در بلوك #موبيتز همونطور كه يادتونه، هميشه #١_مدل PR اينتروال داشتيم توى نوارمون
اما در بلوك #ونكه_باخ، #چندين مدل PR اينتروال توى نوار موجوده!
پس، سوال بعدى در اين قسمت الگوريتم اين ميشه:
چند مدل PR اينتروال در نوار قلب موجوده؟
اگه فقط #١_مدل PR اينتروال در كل نوار قلب موجود باشه، بلوك از نوع #موبيتزه!
اما اگه #چندين_مدل (سايز) PR اينتروال در نوار قلب وجود داشته باشه، بلوك از نوع #ونكه_باخه!!
چقدر راحت...
(به شكلى كه روى تخته كشيدم دقت كنيد لطفا)
در ادامه چندتا نوار قلب رو باهم تمرين ميكنيم كه بتونيم بلوكهاشون رو حدس بزنيم...
نوار قلبهايى كه #بلوك دارن و #ايرگولارن
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
حالا نوار قلب بالايى رو بررسى كنيم
فعلا كارى به ريتم و ريت و محور و موج P ندارم
بريم سراغِ #فاصله_PR :
وقتى داريم توى نوار بالايى اين فاصله رو بررسى ميكنيم، واضحا ميبينيم كه هم فاصله #PR_طولانى داره، هم امواجِ P ىِ بدونِ QRS داره!
ديگه يه جورايى نوار داره فرياد ميزنه كه من، يكى از انواع بلوك گره AV ام!!
حالا نوبت شماست كه با علمتون بگيد كدوم نوعش؟
#قدم_اول : نوار منظمِ يا منظم ؟
بامن موافقيد كه نوار نامنظمه!!
اره تعجب نكنيد!
شايد شما بالاهاى نوار رو ديديد و فكر كرديد منظمه! اما بهتره ليدِ ٢ رو كه بصورت لانگ گرفته شده و اون پايينه نگاه كنيد!
آخرش، انگار جاى يه QRS خاليه و همين نوار رو #ايرگولار كرده!
(اون بالاها كه منظم بنظر مياد واسه اينه كه لانگ گرفته نشده و هربار قسمت كوچيكى از يه ليد نشون داده شده! )
بهرحال اين نوار بلوك AV داره و نامنظمه!
خيلى آسون شدددد:
اين قطعا بلوك درجه ١ #نيست!!
قطعا بلوك درجه ٣ هم #نيست!!!
قطعا بلوك درجه ٢ هست!!!
و تازه ميشه قطعى گفت كه بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ هم قطعا #نيست!!!
اين يه بلوك درجه ٢ هست كه قطعا #غير_٢_به_١ هم هست
حالا بعدا بهتون نحوه ادامه دادن الگوريتم و تشخيص رو ميگم...
پس!
نوار حاوى #بلوك و #نامنظم، فقط و فقط ميتونه يه بلوك #درجه_٢ از نوع #غير_٢_به_١ باشه
شما فقط بايد بگيد موبيتزه يا ونكه باخ كه يادتون ميدم
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٠
داشتيم باهم الگوريتمى #طراحى ميكرديم كه براحتى بلوكها رو تشخيص بديم
قرار شدم بعد از شك به وجود بلوك گره AV در نوار قلب، #قدم_اولمون، بررسى منظم يا نامنظم بودن نوار قلب باشه!
اگه نوار قلبى كه بلوك داره، #منظم باشه، ازين ٣ حالت خارج نيست:
١. يا بلوك #درجه_١ داره
٢. يا بلوك #درجه_٣ داره
٣. يا بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ (كه نميشه براحتى تشخيص داد موبيتزه يا ونكه باخ، فقط ميشه گفت #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ )
اگر هم نوار قلبى كه بلوك گره AV داره، #نامنظم باشه، ديگه خيلى تشخيص راحت ميشه:
اين نوار فقط ميتونه بلوك #درجه_٢ باشه، اونم #غير_٢_به_١
در اينجا فقط كافيه تشخيص بديم موبيتزه يه ونكه باخ!
...
چون خيلى برام مهمه كه اين داستانِ منظم يا منظم بودن رو جدى بگيريد، شروع ميكنيم باهم تمرين كردن روى نوار قلبهاى مختلف...
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
اما در مثال بالا، بلوك درجه ٣ اى داريم كه درگيرى در سطحِ #باندل_هيس هست!
از محلِ هيس، ارتباط قطعه!
لذا سلولهاى #بطنى شروع به ضربانسازى ميكنن و ريتم بطنى رو پديد ميارن
ما اسمش رو ميذاريم:
بلوك #درجه_٣ با فرار #بطنى
#Ventricular_escape
در اين نوع از بلوك درجه ٣ ، QRS ها #پهن و #سرعت ضربان حدود ٢٠ تا ٤٠ تا در دقيقه ست!
همون سرعت ذاتيه بطن!
كه طبعا خيلى خطرناكه
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٨
سلام
#ECG_Story
داشتيم درباره #قدم_ششم در خوندن نوار قلب حرف ميزديم كه وقفه افتاد متاسفانه..
#ششمين_قدم در خوندن نوار قلب، بررسى #موج_Q هست..
#تعريف_موج_Q رو كه گفتيم:
اولين موج منفى در كمپلكس QRS ، به شرطيكه قبلش موج مثبتى نباشه!
بعدش گفتيم كه اصولا موج Q نشونه #مرگ سلولهاى قلبيه! يا همون #Infarction
پس توقع داريم در نوار قلب سالم، موج Q نبينيم!
اما يك حالت استثنا رو بهتون معرفى كردم به اسمِ:
#موج_Q_فيزيولوژيك!
كه با رسم شكل نشون دادم چطور در برخى ليدهاى نوار قلب، بدون اينكه مرگ سلولى رخ داده باشه، ميتونه موج Q پديد بياد!
اين موجِ Q اى، كه در ليدهاى #سمت_چپ (AVL,1,V6) ، تشكيل ميشه، و علت ايجادش، نحوه خاصِ دپلاريزاسيون #سپتوم بين بطنى از چپ به راستِ، رو موج Q فيزيولوژيك ميگن...
و به هیچ وجه هم نشونه، مرگ سلولى در اين ليدها نيست!
به نوار قلب زير نگاه كنيد:
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#قدم_سوم: تعيين #محور
كه راهش، نگاه به كمپلكس QRS در ليد 1 بود و سپس ليد 2
چون در هر دوتا ليد، QRS مون مثبته، پس محور قلبمون نرماله
يعنى ايمپالسها وقتى وارد بطن شدن، مسير صحيح و درستى رو براى انتشار انتخاب كردن و محور دپلاريزاسيون بطن (همون محور قلب) كاملا نرماله و به سمتِ پايين و چپه
#قدم_چهارم: بررسى #موج_P
كه هم ميتونستيم ليد 2 رو نگاه كنيم و عرض و ارتفاع موج P رو بررسى كنيم
هم ميتونستيم ليد V1 رو نگاه كنيم و ببينيم اجزاى مثبت و منفى موج P باهم برابرن؟
در نوار ما بنظر نميرسه كه موج P مشكلى داشته باشه لذا احتمالا با بزرگى دهليز خاصى مواجه نيستيم
#قدم_پنجم: بررسى #P-R_interval
كه يادتونه بايد بين ٣ تا ٥ مربع كوچيك ميبود!
همونطور كه ميبينيد، در تمام جاهاى نوار قلب،،،
،،فاصله PR نه بزرگتر از ٥ مربعه و نه كوچيكتر از ٣ مربع.. لذا #نرماله
#قدم_ششم: بررسى #موج_Q كه فعلا بماند
(البته بدونيد كه نوار موج Q نداره)
پس ديديد كه نوارمون شد:
#تاكيكاردى_دهليزى
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٥
خب با تعريف موج Q آشنا شديم
...
اگه يادتون باشه، وقتى داشتيم درباره #محور قلب حرف ميزديم، بطور كامل گفتيم كه چرا موج Q پديد مياد!
اصولا هرجا موج Q وجود داشته باشه، نشونه #Infarction و #مرگ سلولهاى قلبيه
هروقت سلولهاى قلبى (ميوسيتها) در منطقه اى از قلب #ميميرن! بدليل از دست رفتن فعاليت الكتريكيشون، در ليدهاى اون منطقه، #موج_Q ايجاد ميشه
پس #موج_Q يعنى: #مرگ سلولهاى قلبى
اما، گاهى اوقات، بدون اينكه سلولى در قلب مُرده باشه هم، موج Q كوچيكى در بعضى ليدها پديد مياد! كه بهش ميگيم:
موج Q #فيزيولوژيك (#طبيعى)
خيلى مهمه كه بتونيم اين امواجِ Q فيزيولوژيك رو بشناسيم و به اشتباه فكر نكنيم مريض MI كرده!
پس #شروع ميكنيم با #موج_Q_فيزيولوژيك و علت تشكيل اين موج:
براى دونستن علت تشكيل موج Q، اول بايد بدونيم كه چجورى بطن ها دپلاريزه ميشن..
به شكلى كه روى تخته كشيدم نگاه كنيد،
ايمپالسها بعد از ترك گره AV ، راهيه باندل هيس و باندلهاى چپ و راست ميشن
و يادتونه كه گفتم اين حركتشون توى هيس و باندلهاى اصلى چپ و راست، اثرى توى نوار قلب نداره و همچنان خطِ صاف رو داريم توى نوار قلب
بهرحال، ايمپالسها وارد باندلهاى چپ و راست ميشن!
باندل اصلى چپ يه شاخه اى داره كه باندل راست نداره و رازِ تشكيل موج Q فيزيولوژيك هم همين شاخه ست!
اسمش هم هست:
#شاخه_سپتال!
به شكل نگاه كنيد، شاخه سپتال، #اولين شاخه ايه كه از #باندل_چپ جدا ميشه و وارد سمتِ چپِ سپتوم بين بطنى ميشه
اين اتفاق باعث ميشه كه، #اولين نقطه اى از بطنها كه دپلاريزه ميشه:
سمتِ چپِ سپتوم بين بطنى باشه
خب حالا ما با يه سپتومى مواجه ايم كه سمت چپش دپلاريزه شده و سمت راستش هنوز دپلاريزه نشده! درسته؟
يادتونه گايتون (كتاب فيزيولوژى) چى ميگفت؟
ميگفت: هميشه جهتِ وكتور بطن، اينجورى تعيين ميشه:
از جايى كه #دپلاريزه شده، به جايى كه هنوز #دپلاريزه_نشده!
خب به شكل نگاه كنيد
اولين وكتورى كه در بطن تشكيل ميشه، از سمت #چپ_به_راست حركت ميكنه
چون چپِ سپتوم دپلاريزه شده و راستِ سپتوم نشده!
البته اين وكتور خيلى #كوچيكه! و خيلى زود هم جاى خودشو به وكتور اصلى قلب ميده كه جلوتر توضيح ميدم
حالا بيايد ببينيم اين وكتور #كوچيك و #اوليه كه از #چپ_به_راست حركت ميكنه در ليد هاى مختلف قلب چه نشونه اى بجا ميذاره
من بعنوان مثال ليد V1 و V6 رو مثال ميزنم
ليد V1 كه سمت #راست قرار ميگيره
ليد V6 كه سمت #چپ قرار ميگيره
خب خيلى واضحه كه اين وكتور توى اين ليدها چه اثرى بجا ميذاره
در #ليد_V1 يك موج #مثبت كوچيك ثبت ميشه
چون اين وكتور داره بهش #نزديك ميشه
در #ليد_V6 يك موج #منفى كوچيك ثبت ميشه
چون اين وكتور داره ازش #دور ميشه
درست مثل شكل زير...
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
خب، خدا قوت..
ممنون كه دقت كرديد
خيلى نوار جالبى بود و تازه من امروز فهميدم كه انگار بحث راجبش هم زياد صورت گرفته...
اينم تحليل گروه تفسیریمون راجب نوار بود، با كمال احترام به نظرات اساتيد...
راستى عده اى از شما هم كه به اشتباه، بلوك #درجه_٣ تشخيص دادن براى نوار..
و علتش هم اينه كه در قدم اول، نوار رو رگولار ديدن و اين مسيرشون رو منحرف كرده..
بله قطعا اگه اين نوار #منظم بود، بلوك #درجه_٣ بهترين تشخيص بود براش...
و يادتون بمونه كه يكقدم #جلوتر از ديگران باشيد
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۳_ادامه_پاسخ
حالاااا
رسيديم به قسمت #جذاب و انتهايى تفسير نوار بالا :)
شكل بالايى رو خوووب نگاه كنيد!
#٣_چيز رو در نوار قلب مشخص كردم:
١. #امواج_P كه با #نقطه_قرمز بالاى سرشون مشخص شدن
٢. تنها فاصله هاى #PR_واقعى كه با #خط_قرمز زيرشون مشخص شدن
٣. #امواج_QRS اى كه با #دايره_زرد رنگ كشيدم و خيلى مهمن!
به اون QRS هايى كه با #زرد مشخص كردم در نوار دقت كنيد!
اينا دقيقا #يكى_در_ميون توى نوار قلب اومدن! و از طرفى ديديد كه اين QRS ها، ربطى به امواج P نداشتن! براى همينم هست كه روى همه اين QRS ها، يه موج P خورده!
اين نشون ميده اينا ربطى به امواج P ندارن!!
خب!
بيايد و اون QRS هايى كه با زرد مشخص شدن رو از نوار قلب حذف كنيم!!!!
مگه نميگيم كه اينا، ربطى به P ها ندارن!؟
خب بيايد حذفشون كنيم!
چى ميمونه؟
دقيقا :))
٥ تا موجِ P ، كه ٤ تاى اولى، اصلا QRS ندارن، و #پنجمى منجر به QRS شده! (همونيكه با فاصله PR طبيعى هم منتقل شده)
تونستيد تصور كنيد؟
بذاريد ببينم ميتونم بكشم براتون؟
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
🌀 بيرون كشيدنِ امواجِ پى! از دل نوار قلب، در بلوكها
Читать полностью…
#اكسترا_۳_پاسخ
درود
عجب داستانى شد اين نوار قلبِ :)
اين نوار یه نوار پیچیده و در عین حال جالبه که خیلی از اساتید در تفسیرش اشتباه کرده بودن
اما باز ازون جالبتر اينكه، برخى نظرات باهم متفاوت بوده..
براى همين خيلى داستان #جالب شد :)
ازتون ميخوام خوب #گوش كنيد!
چندين نكته جالب داره اين نوار
بسم الله..
#قدم_اول هميشه: #ريتم
٥ تا سوال معروف رو بپرسيم از نوار قلب..
١. نوارمون موج P داره؟
بريم سراغ ليد 2 و اونجا دنبالش بگرديم
فكر كنم ديگه همه #موافقيد كه موج P وجود داره
٢. آيا امواج P بهم شبيه اند؟
خب توى همون ليد 2 مثلا، جلو ميريم و ميبينيم كه بله! تمام امواج P بهم شبيه اند
٣. آيا امواج P در ليدهاى 1 و 2 و AVF ، مثبت، و در ليد AVR منفى هستند؟
حتما موافقيد بامن كه بله! اينجوريه..
٤. آيا به ازاى هر QRS ، يه موج P داريم؟
خب! جالب شد
#اولين_نكته_جالب اين نوار رو دقت كنيد:
ببينيد بچه ها، توى سوال چهارم، منظور اينه كه، آيا همه ىِ QRS هايى كه در نوار قلب ديده ميشن، #حاصلِ يك موج P كه قبلشون اومده، هستند؟
دقت كنيد توى نوار! مثلا همون ليد 2 رو از اول بريم جلو:
شما هر QRS اى كه ميبينيد، قبلش يه موج P داره! حالا يا با فاصله ىِ مناسب از QRS ، يا با فاصله زياد!!
اما بهرحال، هيچ QRS اى نيست كه قبلش بالاخره يه موج P نباشه!
ممكنه بمن بگيد: خب آقاى دكتر، درسته قبل از همه QRS ها موج P هست، اما گاهى اين موج P خيلى از QRS دوره! و آدم شك ميكنه كه آيا واقعا اين QRS رو، اين موج P با اين فاصله ايجاد كرده؟
منم باهاتون موافقم!
مثلا همون اولين QRS در ليد 2 رو ببينيد! قبلش با فاصله نسبتا زيادى يه موج P داره
و واقعا نميشه قضاوت كرد كه آيا اين موج P، تونسته با اينهمه فاصله، اين QRS رو پديد بياره يا نه!
ممكنه واقعا ربطى بهم نداشته باشن! ممكن هم هست واقعا موج P پس از فاصله طولانى، منجر به ايجاد QRS شده باشه! همون اتفاقى كه در بلوك درجه 1 مثلا داريم!
لذا، شما در سوال چهارم، خيلى نميتونيد تشخيص بديد كه واقعا، اين امواج P هستند كه دارن اين QRS ها رو بوجود ميارن يا نه!
اما، من هم ازتون نميخوايم اينكارو بكنيد :)
من فقط ازتون يه چيز ميخوام:
دقت كنيد كه آيا قبل از هر QRS اى، بالاخره يه موج P ميبينيد؟ حالا با هر فاصله اى! مهم نيست!
خلاصه جواب سوال چهارم اين شد:
بله!
به ازاى هر QRS اى كه ميبينم، قبلش يه موج P دارم، گاهى نزديك و گاهى دور!
٥. آيا سرعت ضربان بين ٦٠ تا ١٠٠ تا در دقيقه هست؟
اينم #دومين_نكته_جالب!
ببينيد بچه ها، در سوال پنجم، سوال ما درباره ىِ سرعتِ ايجاد امواج P هست!! نه درباره ىِ سرعتِ ايجاد QRS ها!!!
منظورم اينه:
معمولا در نوار قلبهايى كه تا الان ديديم، وقتى ميخواستيم سوال ٥ رو جواب بديم، سرعت ضربان قلب رو اندازه ميگرفتيم!
چون معمولا تعداد P ها با QRS ها برابر بود و فرقى نميكرد!
اما مثلا در اين نوار، اگه دقت كنيد ميبينيد كه تعداد #امواج_P خيلى #بيشتر از #QRS هاست!
اينجا ديگه براى ما سرعتِ امواج P مهمه!!
چون داريم درباره ريتم حرف ميزنيم ديگه!
پس سوالاتمون حول و حوش موج P بايد باشه
خب، نوارو ببينيد:
توى همون ليد 2 ، اول يه موج P اومده، بعدش با فاصله نسبتا زياد يه QRS اومده! و بعدش باز يه موج P داريم و بعدش موج T ! درسته؟
خب حالا ديگه بايد فاصله ىِ اين ٢ تا P رو بسنجيم تا ببينيم سرعتِ ضربانِ گره سينوسى چقدره؟
فاصله ٢ تا موج P مذكور تقريبا ٢/٥ مربع بزرگه
پس سرعت ضربانِ موج P (نه سرعت ضربان قلب كه با QRS ها تعيين ميشه) تقريبا ١٢٠ تا در دقيقه
(عدد ٣٠٠ تقسيم بر ٢/٥)
پس ريتم مريض ميشه: سينوس تاكيكاردى!
ببينيد بچه ها، گره SA مريض داره با سرعتِ ١٢٠ تا در دقيقه، موج P ايجاد ميكنه، اما ضربان قلب مريض كمتره طبعا و حدودا ٤٠-٥٠ تا در دقيقه ست! (فاصله بين QRS ها حدودا ٦/٥ مربع بزرگه)
...
پس قدم اول رو برداشتيم :)
#ريتم_مريض : #سينوس_تاكيكاردى
فعلا تا اينجا رو داشته باشيد، فردا ميريم سراغ ادامه تفسير این نوار :)
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٣
سلام
خب، امروز ديگه #الگوريتم بلوكهاى گره AV تكميل ميشه :)
كجا رسيديم؟
اول بلوكهاى گره AV رو به ٢ دسته ىِ #منظم و #نامنظم تقسيم كرديم!
شاخه ىِ بلوكهاى #نامنظم (ايرگولار) رو بررسى كرديم كه ساده بود:
اونجا فقط بلوكهاى #درجه_٢_غير_٢_به_١ رو داشتيم و يادتونه قدم بعدى تعيينِ موبيتز يا ونكه باخ بودنِ بلوك بود كه خيلى كار آسونى بود!
فقط كافى بود ببينيد آيا #يك_مدل PR در نوار داريم (بلوك موبيتز) يا #چند_مدل (باوك ونكه باخ) ؟
بعدش رفتيم سراغِ شاخه ىِ بلوكهاى #منظم (رگولار) كه اونجا هم با ٣ تشخيص مواجه بوديم:
#درجه_١
#درجه_٣
#درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
اول از همه تصميم گرفتيم بلوك درجه ١ رو جدا كنيم و لذا از خودمون پرسيديم:
آيا موج P ىِ بدون QRS داريم؟
اگه #نداشتيم كه تكليف معلوم بود، بلوك #درجه_١ هست
اماااا اگه موج P ىِ بدون QRS داشتيمممم...
خب، دقيقا رسيده بوديم تا اينجا كه آخرين تيكه از الگوريتم هم هست!
...
الان چه تشخيصهايى برامون مونده؟
بلوك #درجه_٣
و
بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
اينجا چيكار كنيم؟
بهترين سوالى كه به ذهنم رسيد اينجا از خودمون بپرسيم، همون سواليه كه اون سمتِ الگوريتم هم از بلوكهاى ايرگولار پرسيديم:
چند مدل فاصله_PR توى نوار قلب داريم؟
اگه بلوك #درجه_٣ باشه، #چندين_مدل فاصله PR توى نوار قلب ديده ميشه
اما اگه بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ باشه، معلومه كه فقط #١_مدل فاصله PR ديده ميشه توى نوار
پس تمام شد!
در اين قسمت الگوريتم بنويسيد:
چند مدل #PR_Interval در نوار قلب دارم؟
#١_مدل دارم:
بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ هست
#بيش_از_يك_مدل (چند مدل) دارم:
بلوك #درجه_٣ هست
خدارو شكر تموم شد :)
الگوريتممون تكميله
كوچيكم به حجم بالاى علمتون اضافه كنم ايشالا ..
خب، وقتشه مسئله بلوك حل كنيم
كِيسهاى بسيار جالبى توى بلوك دارم كه براتون مطرح ميكنم و توى موقعيت بالينى قرارتون ميدم
...
فعلا شكلِ الگوريتممون كه تكميل شده رو ملاحظه كنيد..
يه بار هم بطور خلاصه، جايگاه هر بلوك رو توى الگوريتم بگم:
-بلوك #درجه_١ :
در قسمتِ بلوكهاى رگولار قرار داره، و بخاطر نداشتنِ موج P ىِ بدون QRS خيلى زود شناسايى ميشه
بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ :
در قسمت بلوكهاى رگولار قرار دارن، و بخاطر اينكه فقط ١ مدل فاصله PR داره شناخته ميشه
بلوك #درجه_٢_غير_٢_به_١ :
در قسمت بلوكهاى ايرگولار قرار داره به تنهايى :)
اگه موبيتز باشه، فقط يك مدل PR داره
اگه ونكه باخ باشه، چندين مدل PR داره
بلوك #درجه_٣ :
در قسمت بلوكهاى رگولار قرار داره و بخاطر داشتنِ چندين مدل فاصله PR براحتى قابل شناساييه
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٨٢
حالا بريم سراغ ادامه #الگوريتمِ تشخيص بلوكهاى گره AV
تا اينجا گفتيم، هرزمان با نوارى مواجه شديد كه شك به #بلوك_AV رو در شما ايجاد ميكرد،
به ترتيب اين قدمها رو برداريد:
#قدم_اول، تعيين كنيد كه نوار قلبتون، #رگولاره يا #ايرگولار؟
اگه #رگولار باشه، با يكى از ٣ نوى بلوك زير مواجه ايد:
- يا بلوك #درجه_١ هست
-يا بلوك #درجه_٣ هست
-يا بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ هست
و اگه #ايرگولار بود نوارتون، فقط با يك حالت مواجه ايد:
-قطعا يه بلوك #درجه_٢ داريد كه، #غير_٢_به_١ هم هست! .. حالا يا ونكه باخه يا موبيتز! اما قطعا درجه ٢ هست اين بلوك
(ايرگولار=بلوك درجه ٢)
بعدش گفتم كه بيايد توى #شاخه_ايرگولار و اونجا بعنوان #قدم_دوم از خودتون بپرسيد؟
با #چند_مدل فاصله PR مواجه ام؟
چند نوع #PR_Interval دارم توى نوار قلبم؟
اگه تنها #يك_مدل PR داشتيد، يعنى تمام PR ها باهم هم اندازه بودن، شك نكنيد كه با يه بلوك #موبيتز مواجه ايد!
اما اگه #چندين_مدل PR (يا چندين سايزِ مختلف از PR داشتيد) ديديد، بدونيد كه روبروى شما، يه بلوك #ونكه__باخ قرار داره!
پس:
نوار قلب #ايرگولار، با تنها #يك_مدل PR : #موبيتز
نوار قلب #ايرگولار، با #چندين_مدل PR :
#ونكه_باخ
.....
خب حالا بريم سراغ شاخه اونطرفى، يعنى قسمتى كه نوار قلبمون #رگولار بود و ٣ تشخيص داشتيم!
در اين شاخه، بعنوان #قدم_بعدى، بلوك درجه ١ رو بررسى كنيد!
يعنى از خودتون بپرسيد:
- آيا موجِ P ىِ بدونِ QRS ميبينم؟
حتما يادتونه كه بلوك درجه ١ ، تنها بلوكى بود كه، موج P ىِ بدون QRS نداشت!
هر موج P كه ميومد، حتما منجر به يه موج QRS ميشد!
غير از بلوك درجه ١، ديگه هيچ بلوكى رو نداريم كه به ازاى تمامِ امواج P، يه موج QRS هم بعدش داشته باشيم!
پس براحتى ميتونيم از همين خصوصيت اينجا استفاده كنيم و بلوك درجه ١ رو جدا كنيم از بقيه!
پس چى شد:
در# قدم_اول گفتيم كه نوارمون #رگولاره!
در #قدم_دوم پرسيديم:
آيا موج P ىِ بدون QRS داريم؟
اگه جواب مثبت بود، يعنى امواج P اى ديديم كه بدنبالشون QRS نيومده:
-يا بلوك #درجه_٣ هست
-يا بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
اگر هم جواب منفى بود، يعنى هيچ موج P اى نديديم، كه QRS نداشته باشه! يا بقولى، تمام امواج P ، بدنبال خودشون يه QRS داشتن، اونوقت قطعا ميشه:
-بلوك #درجه_١
به الگوريتمى كه روى تخته براتون كشيدم هم، دقت كنيد بچه ها...
پس يه جمع بندى بكنيم!
قدم اول هميشه ميپرسيم:
نوار رگولاره يا ايرگولار؟
اگه ايرگولار بود كه صفحات قبل توضيح داديم و گفتيم سوال بعدى چيه!
اگه #رگولار بود، قدم دوم ميپرسيم؟
آيا #موج_P_بدون_QRS دارم؟
اگه داشتيد، كه:
يا بلوك #درجه_٣ هست
يا
#درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
اگرم موج P ىِ بدون QRS #نداشتيد، حتما
بلوك #درجه_١ هست!
تماممم
فقط مونده يه شاخه كوچيك از الگوريتم، كه بينِ بلوك #درجه_٣ و #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١ ، افتراق بديم و اونم فردا ميگم...
به شكلها و مثالهاى زير دقت كنيد
بزودى الگوريتم تكميل ميشه و سر امتحاناتتون، فقط ٢٠-٣٠ ثانيه وقت ميذاريد تا يه بلوك رو تشخيص بديد :)
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
#اكسترا_۲
براى تنوع، گفتم يه كِيس جالبى كه چندشب قبل داشتم رو براتون بذارم
...
بيمار يه خانم مسن حدودا ٨١ ساله اى بودن كه بطور ناگهانى دچار #تپش_قلب ميشن
ايشون رو به اورژانس بيمارستان ما آوردن و توى CCU بسترى شدن
وقتى من مريض رو در CCU ديدم شرايطش اينجورى بود كه:
فشارش حدودا ١١٠ روى ٦٠
ضربانش حدودا ١٩٠ تا در دقيقه
هوشيار بود و از تپش شاكى بود
خب، نوار قلب مريض رو متاسفانه نشد كه عكس بگيرم! اما نمونه اش رو الان از اينترنت پيدا كردم كه كاملا شبيه همون نواره
...
حالا ازتون ميخوام اين نوار رو با دقت ببينيد
قطعا توى زندگى پزشكى يا پرستاريتون، با اين مورد مواجه ميشيد!
يه #آريتمى بسيار #شايع و معروف كه ميخوام نكته بسيار جالبى دربارش يادتون بدم..
اين نوار قلب مريض وقتى تپش داشت
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
مثال اول:
نوار قلب بالا رو نگاه كنيد..
بعد از بررسى #ريتم و #ريت و #محور و #موج_P ،
ميرسيم به بررسيه #PR_Interval ...
خب با نگاه كردن به ليد ٢ كه بصورت #long اون پايين كشيده شده، ميبينيم كه هم فاصله PR طولانى داريم و هم موجِ P ىِ بدون QRS داريم پس شكى نيست كه با #بلوك_AV مواجه ايم!
خب، حالا وارد الگوريتم ميشيم:
#قدم_اول:
نوار رگولاره يا ايرگولار؟
مسلما #ايرگولار
پس شكى نيست كه با يه بلوك #درجه_٢ مواجه ايم!
حالا #قدم_دوم چيه؟
نوار #چند_مدل فاصله PR داره؟
جواب: #چندين_مدل PR اينتروال داريم توى نوار قلب
در #سايزهاى_مختلف، ميتونيم فاصله PR ببينيم توى نوارمون!
پس تمااااام:
اين يه بلوك #ونكه_باخه
كه با ٢ خصوصيت همزمان و منحصر بفردش بهش رسيديم:
١. #ايرگولاره
٢. #چندين_مدل PR اينتروال داره
و آخرين مثالمون نوار قلب بالا..
نوار جالبيه
يه راست ميريم سراغِ بررسيه #فاصله_PR :
خيلى زود متوجه ميشيم كه
هم امواجِ P ىِ بدون QRS داريم توى نوار
هم فاصله PR طولانى!
٢ تا نكته اى كه هركدوم به تنهايى هم اگر ميبودن، دلالت بر وجود بلوك AV داشتن چه برسه كه الان هر دو هستن توى نوار!
پس قطعا با #بلوك_AV مواجه ايم
حالا اولين قدم طبق معمول:
#منظمِ يا #نامنظم؟
حتما دقيق چندتا فاصله R تا R رو بشماريد حون خيلى مهمه
من هرچى دقت كردم نوار منظم بود..
خب، حالا كه نوار رگولاره:
-يا بلوك دوجه ١ هست
-يا بلوك درجه ٣ هست
-يا بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١
كه بعدا ادامه الگوريتم رو بهتون ياد ميدم...
هميشه، يكقدم، #جلوتر از ديگران باشيد كه هستيد :)
خب، با نوار قلب بالا شروع ميكنيم:
وقت داريم اين نوار رو تفسير ميكنيم، بعد از بررسيه ريتم و رِيت و محور و موج P ، ميرسيم به بررسيه #فاصله_PR !
اينجاست كه متوجه ميشيم با يه #PR_طولانى مواجه ايم
(به نوار دقت كنيد، حدودا ١٢-١٣ مربع كوچيك، طولِ فاصله PR هست كه خيلى زياده)
...
حالا ديگه بايد به بلوك AV شك كنيم!
#اولين_قدم چى بود؟
نوار منظمه يا نامنظم؟
موافقيد بامن كه نوار #منظم و #رگولاره !
بسيار خب، بس اين بلوك از ٣ حالت خارج نيست:
-يا بلوك درجه ١ هست
-يا بلوك درجه ٣ هست
-يا بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١
حالا در مراحل بعدى يادتون ميدم چجورى بين اين ٣ حالت متوجه نوع بلوك بشيم
فعلا فقط قدم اول رو ياد بگيريد:
منظمِ يا نامنظم ؟
صفحه #٧٩
سلام
بازم عذرخواهى ميكنم بابت غيبت اين چند روزم..
تا اونجا رسيديم كه، هر #چهار_نوع بلوك گره AV رو با مشخصاتشون نام برديم
حالا وقتشه كه ازين مشخصات استفاده كنيم و #الگوريتمى بسازيم كه كمك كنه در كمترين زمان، بلوك رو تشخيص بديم..
من سر كلاسهام بهش ميگم: الگوریتم خوده اقای دکتر میثم مجری متخصص قلب عروق
Meisam's Algorithm
:))
اولش بايد ببينيم كه در چه مواقعى، منطقيه كه به بلوك گره AV #شك كنيم؟
ديدن چه چيزايى در نوار قلب، يا در علايم مريضمون، ذهن مارو ميبره به اين سمت كه با يك #بلوك_AV مواجه ايم؟
اين ٤ مورد رو بياد داشته باشين!
اينها آلارمهاى وجود بلوك در قلب بيمارن:
١. ديدنِ موج P ىِ بدونِ QRS !
بله، منطقيه ديگه!
اگه توى يه نوار قلبى، يه موج P ببينيم كه بعدش كمپلكس QRS نيومده، قطعا به بلوك گره AV شك ميكنيم و #وارد_الگوريتم ميشيم
٢. ديدنِ فاصله ىِ PR طولانى !
اينم معلومه!
وقتى توى نوار قلبى، يه فاصله ىِ #PR_طولانى (بيشتر از ٥ مربع كوچيك) ديده بشه، حتما بايد به بلوك AV شك كرد و وارد الگوريتم شد
٣. وجود #براديكاردى در بيمار!
مثلا فكر كنيد پرستار محترم بخش هستيد و ناگهان متوجه #رِيت پايين مريض ميشيد!
نبض مريض مثلا ٤٥ تا در دقيقه ميزنه!
يكى از اولين شك هاى شما بايد بلوك AV باشه و از مريض نوار قلب بگيريد
٤. مريضى كه از #سرگيجه يا #سينكوپ #Syncope شاكيه!
اينم جزو اولين تشخيصهاش، بلوك AV هست...
پس دقت كنيد بچه ها، وقتى با شرح حال، يا علايم نوارقلبيه بالا، مواجه ميشيم، حتما حتما حتما به #بلوك_AV فكر ميكنيم و وارد الگوريتم ميشيم...
خب، #قدم_اول در الگوريتم اينه كه از خودمون بپرسيم؟
نوار قلبى كه جلومه و به بلوك گره AV شك دارم، آيا #منظمه يا #نامنظم؟
#رگولاره يا #ايرگولار؟
اين مهمترين و اولين قدمه
چون خيلى از مشكلات رو حل ميكنه!
بنظرتون اگه نوار قلب #رگولار باشه، چه بلوكهايى مطرحن؟
بله،
بلوك #درجه_١
بلوك #درجه_٣
و بلوك #درجه_٢ هايى كه از نوعِ #٢_به_١ باشن!!!!!
اين اخرى ديگه ازكجا اومد!؟
ببينيد بچه ها، بلوك درجه ١ كه خودتون گفتين منظمه
بلوك درجه ٣ هم كه توافق كرديم رگولاره
بلوكهاى #درجه_٢ (چه ونكه باخ چه موبيتز) هم كه مشخص شد #نامنظمن!
#بجززززز وقتى كه بصورت ٢ به ١ رخ بدن
اونموقع نوار منظم و رگولار ميشه
٢_به_١ باشن يعنى:
امواج QRS بصورت يكى در ميون، حذف شده باشن!
يه موج P مياد و به دنبالشم QRS داره، موج P ىِ بعدى، بلوك شده!
مشخصه كه در اين حالت، نوار قلب باز رگولار ميشه
نوار قلبهاى زير رو كه براتون فرستادم نگاه كنيد،
همه شون بلوك درجه ٢ از نوع ٢ به ١ رو نشون ميدن و ميبينيد كه نوار قلبمون رگولاره!!!
پس بلوكهاى درجه ٢ هميشه نامنظم و ايرگولارن! مگر انواعِ ٢ به ١ شون كه منظم ميشه
...
خلاصه برگرديم به الگوريتممون:
قرار شد در اولين قدم، تعيين كنيم كه آيا نوار قلبمون رگولاره يا ايرگولار؟
اگه #رگولار بود يكى ازين ٣ تاست:
-بلوك #درجه_١
-بلوك #درجه_٣
-بلوك #درجه_٢_از_نوع_٢_به_١
...
و اگه نوار قلب نامنظم و #ايرگولار بود، تشخيص خيلى آسونه:
-قطعا يه بلوك #درجه_٢ هست!
اونم #غيِر٢_به_١
ببينيد چقدر آسون شد :)
نميخواد خودتون رو گيج كنيد توى نوار قلب!
بمحض شك كردن به بلوك، اول تعيين كنيد كه نوار منظمه يا منظم؟
اگه منظمه، با يكى ازين ٣ بلوك مواجه ايم:
درجه ١
درجه ٢ نوع ٢ به ١
درجه ٣
اگرم نوار نامنظم بود كه قطعا با يه بلوك درجه ٢ از نوعِ غير ٢ به ١ مواجه ايم ...
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
در مثال بالا، با بلوك درجه ٣ اى مواجه ايم كه درگيرى در سطح #گره_AV هست! عملا ارتباط از محل AV قطع است!
براى همينه كه، باندل هيس، شروع به ضربانسازى براى بطن ميكنه
كه ما اسمش رو ميذاريم:
بلوك #درجه_٣ با فرارِ #جانكشنال
#junctional_escape
دقت كنيد در اين نوع از بلوك درجه ٣ ، QRS ها #باريك هستن و #سرعت ضربان بيمار نسبتا خوبه و بين ٤٠ تا ٦٠ تا در دقيقه ست (همون سرعتِ ذاتيه جانكشن)
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
