صفحه #٦٠
جلسه #۴۹
به نام خالق آرامش
شما در صفحات قبل يادگرفتيد كه ارتفاعِ نرمال موج P ، كمتر از ٢/٥ مربع كوچيكه! و اگه موج P بلندتر از اين باشه، بهش ميگن:
موجِ P پولمونر
علتش هم، بزرگى دهليز راستِ!
كه در اين حالت بخاطر همزمان شدنِ اوج دپلاريزاسيون ٢ تا دهليز، ارتفاع موج P زياد ميشه..
خب برسيم سراغ دومين بررسى در مورد #موج_P كه اينبار، بررسى #عرضِ موج P هست:
يادتونه كه عرض موج P در ليد 2 نبايد بيشتر از ٣ مربع كوچيك باشه!
حالا اگه موج P اى ديديد كه #عريضتر شده بود، بايد بگيد:
#بزرگى_دهليز_چپ داره!
چرا؟
بنظرتون چرا بزرگى دهليز #چپ ، منجر به افزايش #عرض موج P ميشه؟
يه بار ديگه برگرديم به همون داستانِ ٢ تا مثلث كه در دلِ موج P وجود دارن!
شكل زير رو نگاه كنيد:
در شكل اول حالت نرمال رو داريم كه موج P رو نشون داده متشكل از ٢ تا مثلث:
مثلث قرمز اول كه نشونه ىِ دپلاريزاسيون دهليز راستِ!
و مثلث آبى دوم، كه نشونه ىِ دپلاريزاسيون دهليز چپِ!
و ميبينيد كه در حالت نرمال، دو تا مثلث هم اندازه ان
اما در شكل دوم، بعلتِ بزرگى دهليز چپ، مثلث دوم (آبى) بزرگ شده!
خب وقتى مثلث دوم بزرگ بشه، نوكِش از نوكِ مثلث اول دورتر ميشه و طبعا كمى از زير مثلث اول مياد بيرون
و لذا در كل، عرض موج P (كه حاصل جمع اين دوتا مثلثه) زياد ميشه!
تازه يه اتفاق ديگه هم ميوفته:
بازم دقيقتر به شكل دوم نگاه كنيد:
وقتى مثلث دوم (دهليز چپ) بزرگتر ميشه، نه تنها عرض موج P رو زياد ميكنه، بلكه بدليل دورشدن نوكش از نوكِ مثلث اول، يه #ناچ يا #فرورفتگى ، درست در قله موج P ميوفته!
كه وجود اين #ناچ هم نشونه بزرگى دهليز #چپ هست!
پس خلاصه ميكنيم كه:
#بزرگى_دهليز_چپ ٢ تا نشونه داره در نوار قلب:
١. افزايش #عرض موج P در ليد 2 به بيش از ٣ مربع كوچيك
٢. ايجاد #ناچ يا #فرورفتگى روى قله موج P در همون ليد 2
بازم لطفا شكلهايى كه فرستادم رو با دقت ببينيد تا اين داستان مثلثها و افزايش ارتفاع و عرض موج P در بزرگى هركدوم از دهليزها رو دقيق متوجه شيد
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
سلام
اينقدر از تموم شدن ٣ قسمتِ سنگينِ نوار قلب يعنى:
#ريتم
#ريت
#محور
ذوق داشتم كه گفتم همگى، كمى استراحت كنيم!
خب رسيديم به #چهارمين بررسى در نوار قلب يعنى:
موج_P
حالا ديگه ميدونيد كه، موج P در اثرِ #حركت ايمپالس درون دهليزها، ايجاد ميشه!
از طرفى هم ميدونيد كه
شروعِ توليد موج P از
گره SA هست (البته به شرطيكه ريتم سينوسى باشه)
پس موافقيد بامن كه، هميشه نيمه اولِ موج P ، مربوط به دپلاريزه شدن دهليز راستِ (چون گره SA در دهليز راستِ) و نيمه دوم موج P مربوط به دپلاريزه شدن دهليز چپ..
البته اين ٢ اتفاق، باهم همپوشانى هم دارن طبعا! و اينجورى نيست كه اول دهليز راست كامل دپلاريزه بشه و بعد دهليز چپ!
خلاصه، خواستم بدونيد كه اين تك موجِ P كه ميبينيد، حاصلِ دپلاريزاسيون هر ٢ تا دهليزه
حالا بريم سراغ بررسى موج P:
١) اولا، براى بررسى موج P بايد به كدوم ليد نگاه كنيم؟
جواب: ليد 2
اين ليد، بهترين اطلاعات رو درباره موج P به ما ميده.
حتما ميتونيد حدس بزنيد چرا!؟
بله، چون جهت بردار برآيند دهليزها (دپلاريزاسيون دهليزها) دقيقا #روبروى دوربينِ ليد 2 قرار داره! براى همين واضح ترين و شيكترين موج P رو در ليد 2 داريم
٢) به چه نكاتى در مورد موج P بايد دقت كنيم؟
جواب: به #عرضِ موج P و #ارتفاعش
خب، در ابتدا بايد #نُرمالها رو بدونيم تا بتونيم بررسى رو شروع كنيم
- عرضِ #نرمال براى موجٌP ، زيرِ ٣ خونه كوچيكه!
يعنى عرض موج P نبايد از ٣ مربع كوچيك ، تجاوز كنه و بزرگتر بشه!
- ارتفاعِ #نرمالِ موج P , زير ٢/٥ خون كوچيكه!
يعنى ارتفاع موج P نبايد از ٢/٥ مربع كوچيك، تجاوز كنه و بزرگتر شه!
پس بطور خلاصه:
بسيار خب! نكات اصلى درباره #نحوه_بررسى_موج_P در نوار قلب رو ياد گرفتيم:
١. بايد به ليد 2 نگاه كنيم
٢. همواره نيمه اول موج P مربوط به دپلاريزاسيون دهليز راستِ و نيمه دوم، مربوط به دهليز چپ
٣. نبايد عرض موج P بيشتر از ٣ مربع كوچيك باشه
٤. نبايد ارتفاع موج P بيشتر از ٢/٥ مربع كوچيك باشه!
با استفاده از مجموع نكات فوق، ميتوان بخوبى موج P را بررسى كرد..
به عكس بسيار مهم اول كه براتون فرستادم، با دقت نگاه كنيد! فردا شب خيلى با اين عكس كار دارم
توى اين عكس، موج P رو نشون داده كه در دِل خودش، از ٢ تا مثلث تشكيل شده:
مثلث اول كه #قرمز رنگِ و نشونه دپلاريزاسيون دهليز #راستِ
و مثلث دوم كه #آبى رنگِ و نشونه دپلاريزاسيون دهليز #چپِ
و حتما دقت داريد كه اين دو مثلث باهم ، تداخل و همپوشانى هم دارن
با این شکل کار دارم...
همينطور به خوب بودن، به اميدوار بودن، به تلاش كردن، ادامه بديد :)
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥٦
جلسه #45
سلام
خب...
ما توى مبحث "محور قلب" يا همون #Axis بوديم
علل انحراف محور قلب به چپ و راست رو ياد گرفتيم..
هركدوم ٣ علت اصلى داشتن كه بايد بررسى كنيد.
حالا براى اينكه گيج نشيد هميشه اين روش رو بريد جلو:
هروقت انحراف محور ديديد، #اول به #هايپرتروفى فكر كنيد
و دنبال ساير نشونه هاى هايپرتروفى توى نوار و بالين مريض بگرديد
البته هنوز هايپرتروفى رو درس ندادم چون نظم بهم ميخوره..
اگه هايپرتروفى نبود، در قدم #دوم بريد سراغِ #انفاركتوسها
براى انحراف به چپ سراغ نشونه هاى انفاركتوس تحتانى و براى انحراف به راست سراغ نشونه هاى انفاركتوس لترال باشيد...
فقط كافيه ببينيد كه در ليدهاى تحتانى (براى انحراف به چپ) يا در ليدهاى لترال (براى انحراف به راست) ، موج Q داريد يا نه؟
اگه نداشتيد، تقريبا MI قديمى رد شده و حالا بايد بريد سراغِ #سومين قدم يعنى بررسى #همى_بلاكها !
كه اونا هم تكليفشون معلومه:
در ليدهاى تحتانى (براى انحراف به چپ) يه موج كوچيك r داريم و بعدش يه موج بزرگ S
در ليدهاى لترال هم (براى انحراف به راست) يه موج كوچيك r داريم و بعدش يه موج بزرگ S
...
يه عده از متخصصين ميگن، اصولا فقط همين ٣ علت براى انحراف محور قلب وجود داره!
لذا اگه ٢ تا علت قبلى نبود (يعنى هايپرتروفى يا انفاركتوس) ميتونيد با خيال راحت بگيد: همى بلاك در كاره!
يعنى #همى_بلاكها ، با رد ساير علل تشخيص داده ميشن...
لذا تعريف همى بلاكها اينجورى ميشه:
تعريف
#بلوكِ_شاخه_قدامىِ_باندل_چپ :
هر انحراف محور قلب به #چپى كه هايپرتروفى بطن چپ يا انفاركتوس تحتانى نباشه، ميشه بلوك شاخه قدامى باندل چپ يا همون #Left_Anterior_Hemi_Block
تعريف
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ :
هر انحراف محور قلب به #راستى كه هايپرتروفى بطن راست يا انفاركتوس لترال نباشه، ميشه بلوك شاخه خلفى باندل چپ يا همون #Left_Posterior_Hemi_Block
حالا بازم به اين الگوريتمى كه طراحى كردم نگاه كنيد..
ديگه ايشالا مشكلى با انحراف محور قلب نداريد..
خبببببب
٣ مرحله بزرگ از نوار قلب خوندن رو گذرونديم:
١. تعيين #ريتم
٢. تعيين #رِيت
٣. تعيين #محور
و از فردا ايشالا وارد #چهارمين مرحله ميشيم يعنى:
٤. بررسى #موج_P
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
▫️ آموزش به بیمار دارای چست تیوب
🩺 @nokatparastary
توجه توجه
قابل توجه کادر درمان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
طبق قرار از پیش تعیین شده تجمع کادر سلامت نسبت به شرایط نا عادلانه شغلی خود ۴شهریور ماه ساعت ۱۰صبح مقابل استانداری اصفهان برگزار میگردد
لذا خواهشمند است نسبت به اطلاع رسانی به همکاران خود کوشا باشید
درصورت امکان حتما با لباس فرم حضور فرمائید
با توجه به اینکه تجمع ما صنفی و در اعتراض به شرایط ناعادلانه شغلی میباشد چنانچه در زمان تجمع افرادی قصد ایجاد آشوب یا به حاشیه کشاندن تجمع را داشتند راه خود را از این افراد جدا نمایید
مراقب جوسازی افراد مخالف تا روز تجمع باشید
صفحه #٥٥
جلسه #44
نهايتا رسيديم به سومين و آخرين دليلِ #انحرافِ_محور_قلب_به_راست
يعنى:
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ
يا #Left_Posterior_Hemi_Block
...
برگرديم به محلِ آناتوميكِ زيرشاخه هاى قدامى و خلفى از باندل اصليه چپ.
محلِ زير شاخه ىِ قدامى رو كه ياد گرفتيد، اما زيرشاخه خلفى:
همونطور كه توى شكل هم ميبينيد، زيرشاخه #خلفى ، به سمتِ #پايين و #راست و #عقب ميره!
البته به سمت عقب (خلف) رفتنش رو روى تخته دوبعدى، نميشه نشون داد!
بهرحال يادتون باشه كه مناطق تحتانى و خلفى و راستِ بطن چپ، ايمپالسهاشون رو از شاخه #خلفى از باندل چپ ميگيرن..
خب، حالا فرض كنيد كه اين زير شاخه دچار بلوك شده باشه! يعنى:
#بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ
چه اتفاقى ميوفته؟
اگه يادتون باشه، بطن راست در تعيينِ محور قلب، كاره اى نبود بدليل حجم و ضخامت كمترش نسبت به بطن راست!
پس بازم بطن راست رو از شكل پاك ميكنم، و اتفاقات رو بررسى ميكنيم
خب! قراره بطن چپ دپلاريزه بشه، شاخه قداميش سالمه و لذا ايمپلسها سريعا خودشون رو به منطقه ىِ #بالا و #چپ و #قدام بطن چپ ميرسونن
اما زير شاخه #خلفى بلوك شده!
پس با من موافقيد كه مناطق #تحتانى و #راست و #خلفى از بطن چپ، ديرتر از ساير مناطق دپلاريزه ميشن؟
بله
پس طبق همون قانونِ معروف گايتون، بردار برآيند (محور) قلب، از مناطقى كه #دپلاريزه_شدن (يعنى بالا و چپِ بطن چپ) به سمتِ مناطقى كه #هنوز_دپلاريزه_نشدن (يعنى پايين و راستِ بطن چپ) تشكيل ميشه!
و همونطور كه حدس زديد و در شكل هم ميبينيد، اين بُردار به سمت #راست انحراف داره!
تمام شد..
پس #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ موجب انحراف محور قلب به #راست ميشه
خب حالا اگه همزمان به دوربينهايى كه روى قلب نصب هستند هم دقت كنيد متوجه ميشيد كه اين بردار، داره از ليد 1 دور ميشه و به سمت ليدهاى تحتانى، نزديك ميشه!
پس در ليد 1 ، يه كمپلكس QRS منفى ايجاد ميكنه و دقيقا به همين دليلم هست كه ما محور قلب رو به سمت راست ميخونيم! چون QRS منفى ميبينيم در ليد 1
پس خصوصياتِ #Left_Posterior_Hemi_Block شامل اينهاست:
-انحراف محور قلب به راست
-كمپلكس QRS منفى در ليد 1 با نماى rS
يعنى با يك موج r كوچيكِ مثبت در ابتدا، و يك موج S بزرگ و منفى در ادامه كه در مجموع موجب منفى شدن QRS در ليد 1 ميشن..
دقيقا مشابه همون اتفاقى كه در انحراف محور قلب به چپ هم داشتيم..
در ادامه نوار قلبِ مربوط به #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ يا همون #Left_Posterior_Hemi_Block رو براتون گذاشتم
يه صفحه ديگه درباره اين انحراف محور ها مونده كه صحبت ميكنيم و جمع بندى و تمام ..
و هميشه همينطوره! اگه استمرار داشته باشيم و كوتاه نيايم، بعد از كمى صبر ميبينيم كه كارهاى بزرگ انجام داديم!
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
📣 دوره آموزشی « مدیریت زخم و پانسمان های نوین، وکیوم تراپی، ماگوت تراپی، فتوتراپی و PRP »
✔️ صدور سرتیفیکت از :
🇩🇪 لوهمن اند روشه آلمان (مدیریت زخم)
🇨🇭 بایوپترون سوییس(فتوتراپی)
🇸🇪 سوربکت سوئد(پانسمان نوین)
🇮🇷 فاپسکو اصفهان (وکیوم تراپی)
🇮🇷 دتا پیشگامان مشهد (ماگوت تراپی)
🇮🇷 تریتا تهران (پانسمان نوین)
🇮🇷 شمس آزما مشهد (PRP تراپی)
📆 تاریخ برگزاری : ۱۱ شهریور
💻 آنلاین در اسکای روم
💎 + هدیه ویژه اسپانسر
✅ اطلاعات بیشتر:
👨💻 @DrFayyazmehr_Admin
🩺 @DrFayyazmehr
صفحه #٥٣
جلسه #42
رسيديم به #انحرافِ_محور_قلب_به_راست و بررسى علتهاش
نخستين علت:
#هايپرتروفى_بطن_راست
خب حالا ديگه شما، كامل ميدونيد كه در انحراف محور قلب، بايد اول از همه سراغ #هايپرتروفى ها بريم.
از طرفى اين نكته طلايى رو هم ميدونيد كه علتِ هايپرتروفى هر حفره اى از قلب، هميشه در #جلوى اون حفره قرار داره!
جلوىِ #بطن_راست چه اجزايى رو داريم؟
#دريچه_پولمونر
#شريان_پولمونر
#ريه
و بازم جلوتر كه بريم و از ريه هم كه رد بشيم، دهليز و بطن #چپ رو هم در مقابلِ بطنِ راست داريم!
پس عللِ #هايپرتروفى _بطن_راست شامل موارد زير ميشه:
١. #تنگى_دريچه_پولمونر يا همون #PS
٢. افزايش فشارِ شريان پولمونر يا همون #Pul.HTN
٣. بيماريهاىِ #انسدادى يا #تحديدىِ #ريه
مثل، آسم، copd ، بيماريهاى بينابينى ريه و...
٤. افزايش فشار در حفراتِ بطن #چپ كه متعاقبا باعث افزايش فشار در ريه و شريان پولمونر و نهايتا افزايش فشار در بطن راست بشه و هايپرتروفى بطن راست بده! مثلِ:
#تنگىِ_دريچه_ميترال يا حتى #نارسايىِ_دريچه_ميترال
بهرحال مجموعه اى از بيماريهايى كه براتون نام بردم، ميتونن باعث هايپرتروفى بطن راست بشن كه اگه اين هايپرتروفى شديد باشه، ميتونه محور قلب رو به سمت #راست منحرف كنه
در آينده بطور كامل، علايم هايپرتروفى بطن راست يا #RVH رو در نوار قلب بهتون ياد ميدم، فعلا بدونيد كه محور قلب رو ميتونه به راست جابجا كنه
پس بطور خلاصه، هرزمان انحراف محور قلب به #راست رو ديديد، حتما به ٣ علت معروفش فكر كنيد كه :
١. #هايپرتروفى_بطن_راست
٢. #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ
٣. #انفاركتوس_ديواره_لَترال
هستند..
و در اولين قدم، هايپرتروفى بطن راست رو بررسى كنيد كه علتهاى معروفش :
١. #تنگى_دريچه_پولمونر
٢. #افزايش_فشار_شريان_پولمونر
٣. #بيماريهاى_ريه
٤. #بيماريهاىِ_دريچه_ميترال
هستند..
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥١
جلسه 40
سلام
خب امشب، بحثِ انحراف محور قلب به #چپ رو جمع بندى كنيم و فكر كنم خيلى خوب ياد گرفتيم..
قرار شد كه هرزمان به انحراف محور قلب به چپ مواجه بوديم سريعا به ٣ تشخيص افتراقى، با همين ترتيبى كه ميگم، فكر كنيم:
١. #هايپرتروفى_بطن_چپ
٢. #انفاركتوس_ديواره_تحتانى قلب
٣. #Left_Anterior_Hemi_Block
و هميشه اول ميريم سراغ هايپرتروفى بطن چپ، و نشونه هاش رو توى نوار قلب پيدا ميكنيم (كه بعدا يادتون ميدم)
اگه #LVH نبود، ميريم سراغ دومين تشخيص، و نشونه هاى #Inferior_MI رو توى نوار قلب جستجو ميكنيم
كه قرار شد اين نشونه ها چيا باشن؟
بله وجود موج منفىِ Q در ليدهاى 2 و 3 و AVF ...
كه اگه اين موج منفى رو پيدا كرديم، علتِ انحراف محور قلب به چپ رو، اِم آى تحتانى اعلام ميكنيم
و اگه اين مورد هم نبود، بناچار ميريم سراغِ سومين تشخيص افتراقيه انحراف محور قلب به چپ يعنى:
#Left_Anterior_Hemi_Block
و جالبه كه تقريبا در اكثر موارد، ديگه همينجا به نتيجه ميرسيم!
لذا عده اى از كارديولوژيستها، تعريف جالبى از #بلوكِ_شاخه_قدامىِ_باندل_چپ ارائه ميدن كه شنيدنيه:
ميگن:
به انحرافِ محورى به چپ، كه #Lvh يا #Inferior_MI نباشه، ميگيم:
#Left_Anterior_Hemi_Block
جالبه نه؟
منظورشون اينه كه در اكثر موارد، علت انحراف محور قلب به چپ، از ٣ حالت فوق خارج نيست و هميشه، با رَد ٢ علتِ اول، به تشخيص علتِ سوم يعنى: #Left_Anterior_Hemi_Block ميرسيم!
اما يه نكته هم اينجا ياد بگيريد،
هم در #Inferior_MI و هم در #Left_Anterior_Hemi_Block ، ما با كمپلكس QRS #منفى در ليد 2 مواجه ايم! درسته؟
ولى تفاوتشون در چيه؟
تفاوت در اينه كه در #Inferior_MI ، علتِ منفى بودنِ كمپلكس QRS در ليد 2 ، وجود موج منفيه #Q در اين ليده!
اما در #Left_Anterior_Hemi_Block ، علتِ منفى بودنِ كمپلكس QRS در ليد 2 ، وجود موج منفيه #S در اين ليده!
خيلى اين موضوع مهمه و ميخوام كه حتما بهش دقت كنيد!
وقتى با انحراف محور به چپ مواجه ايد، و #هايپرتروفى_بطن_چپ رو كنار گذاشتيد، بيايد و به كمپلكس QRS در ليد 2 نگاه كنيد!
ببينيد كه اين كمپلكس، چرا منفى شده؟
بخاطر موج منفيه #Q هست؟
يا بخاطر موج منفيه #S ؟
راه افتراقش هم آسونه:
موج Q يه موج منفيه كه قبلش هيچگونه موج مثبتى وجود نداره!
ولى موج S يه موج منفيه كه قبلش يه موج مثبتُ R وجود داره! هرچند اين موج R كوچيك باشه!
در شكلى كه كشيدم، اين نكته رو نشون دادم!
يه مورد رو هم تصحيح كنم، اونم اينكه در شكلهايى كه براى صفحه #٤٧ فرستادم، در شكل اول، يه موج بسيار كوچيكِ r در ابتداى كمپلكس QRS وجود داره، لذا اون نوار رو ميشه #Left_Anterior_Hemi_Block خوند!
البته داستان هميشه به اين سادگى هم نيست!
اما شما فعلا ياد بگيريد كه وجودِ كوچكترين موجِ مثبت در ابتداى QRS ، باعث ميشه كه اسم موج بعدى S باشه و لذا بهتره اين موارد رو از Q افتراق بديم
بهرحال،
اين داستان انحراف محور قلب به #چپ و علتهاش بود..
خدارو شكر كه خوب ياد گرفتيم
دقيق، به شكلى كه كشيدم نگاه كنيد
ممنون كه هستيد
خيلى خوب باشيد لطفا
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #49 #48
جلسه #38
بسم الله الرحمن الرحیم
سلام به همراهان همیشگی🌺🌺
رسيديم به سومين علتِ #انحرافِ_محور_قلب_به_چپ يعنى:
#Left_Anterior_Hemi_Block
قبلش لازمه كه محل و آناتومى اين شاخه ها رو ياد بگيريم..
ببينيد دوستان، تا اونجا ياد گرفتيم كه، گره #AV درون دهليز راست قرار داره، در شكلى كه براتون فرستادم هم ميتونيد ببينيد!
ايمپالسها بعد از اينكه در گره AV توقف كوتاهى كردن، وارد #باندل_هيس ميشن!
كه در شكل مشخصه..
باندل هيس بسيار كوتاهه، و مسير كوتاهى رو درون دهليز راست طى ميكنه تا خودشو ميرسونه به محل تقاطع دهليزها و بطنها! درست بالاى #سپتوم_بين_بطنى!
قبول؟
دقيقا در همين نقطه، باندل هيس ٢ شاخه ميشه:
١. يك شاخه كه وارد #بطن_راست ميشه و انتقال پيامها درون اين بطن رو بر عهده داره به اسمِ:
#باندلِ_اصليه_راست يا :
#Right_Bundle_Branch
( #RBB )
يادتون باشه كه اين شاخه هيچ تقسيمات كوچكترى نداره و به تنهايى درون بطن راست پخش ميشه و انتقال ايمپالس به سلولهاى بطن راست رو برعهده داره!
آخه كلا بطن راست حجم زيادى نداره و نيازى نيست كه باندل راست به زيرشاخه هاى ديگرى تقسيم بشه!
امااا..
٢. شاخه دوم از هيس، وارد #بطن_چپ ميشه و انتقال ايمپالس در اين بطن رو برعهده ميگيره به اسمِ:
#باندلِ_اصليه_چپ يا:
#Left_Bundle_Branch
( #LBB )
اما اين شاخه ىِ اصلى چپ، بلافاصله پس از ورود به بطن چپ، به ٣ شاخه فرعى تر تقسيم ميشه!
دليلش هم مشخصه، حجم بطن چپ خيلى زياده و باندل اصلى، مجبوره كه به ٣ زير شاخه تقسيم بشه تا بتونه در #جهات مختلف حركت كنه و #همزمان به همه جاى بطن چپ ايمپالسها رو برسونه!
خب..
اين ٣ شاخه فرعى از باندلِ اصلى چپ رو در شكل براتون كشيدم..
مهمه كه موقعيتشون رو بدونيد تا ادامه بحث راحتتر بشه:
١. زير شاخه ىِ #سِپتال ( #Septal ) :
اين زير شاخه كه به رنگ سبز داريد ميبينيد، بلافاصله از باندل اصلى چپ جدا ميشه و انتقال ايمپالسها به #سپتومِ_بين_بطنى رو بر عهده داره!
بعدا باهاش كار داريم
٢. زير شاخه ىِ #قدامى يا همون
#Left_Anterior_Hemi_Fascicule
كه در شكل با رنگ زرد مشخص شده!
به مسيرش دقت كنيد:
از باندل اصلى چپ در كنار سپتوم جدا ميشه و عرضِ بطن چپ رو طى ميكنه تا خودش رو ميرسونه به #بالا و سمتِ #چپِ بطن چپ!
يعنى دقيقا بالاهاى ديواره لترال از بطن چپ!
همونجاهايى كه توسط ليد 1 و AVL داره رويت ميشه!
موافقيد كه اين شاخه #قدامى، در مسيرى كه طى ميكنه، درست از زير دريچه #آئورت رد ميشه؟
بعدا توى شكلى اين داستان رو دقيق نشونتون ميدم
بهر حال، اين مسيريه كه شاخه قدامى از باندل چپ طى ميكرد.
٣.زير شاخه ىِ #خلفى يا همون:
#Left_Posterior_Hemi_Fascicule
كه در شكل با رنگ آبى نشون داده شده!
اين زير شاخه كه بزرگتر از ٢ تاى قبلى هست، بنظر ميرسه كه امتدادِ همون شاخه اصلى چپ باشه و به سمت پايين حركت ميكنه و قسمتهاى #تحتانى و #خلفى بطن چپ رو ايمپالس ميده!
يعنى همون جاهايى كه با ليدهاى 2 و 3 و AVF ديده ميشه!
خب! مسير اين زيرشاخه ها رو يادگرفتيد!
خيلى مهم بود كه محل و آناتوميشون رو بدونيد
البته دقت كنيد كه اين زير شاخه ها، در جهتِ قدامى و خلفى هم حركت ميكنن اما نميشه روى تخته سياه نشون داد چون ٢ بعديه!
اما زياد واجب نيست كه اونا رو بدونيد!
مهم اينه كه همين شكل رو بخاطر بسپاريد (كه البته دقيق هم هست) تا بتونيم مابقى بحث رو جلو ببريم..
خيلى خوب باشيد لطفا
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
و چون در دیواره سمت مقابل جهت جریان نرماله و از اندوکارد به اپیکارده لذا این دوربينها يك موج #منفى رو ثبت ميكنن كه بهش ميگن #Q
...
خب حالا خودتون ميتونيد حدس بزنيد كه ارتباط بينِ #Inferior_MI و تشكيل موج #Q و انحراف محور به #چپ چيه!
در جلسه بعد اين ارتباط رو توضيح ميدم خدمتتون اما مطمئنم با دقت در بحث ميتونيد اين ارتباط رو متوجه بشيد
خيلى خوب بود
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٥
جلسه #35
بريم سراغِ اولين تشخيصِ افتراقيه انحراف محور قلب به چپ يعنى:
#Left_Ventricular_Hypertrophy
هايپرتروفى بطن چپ، يكى از شايع ترين علتهاييه كه باعث انحراف محور قلب به چپ ميشه، دليلش هم منطقى و مشخصه!
وقتى بطن چپ بزرگ ميشه و رشد ميكنه، تعداد ميوسيت هاش خيلى زياد ميشه، و منطقيه كه بُردار برآيندِ دپلاريزاسيون بطن (محور قلب) رو به سمت خودش يعنى چپ منحرف كنه!
در شكل دومِ زير كه براتون فرستادم، كاملا مشخصه كه بطن چپ بيمار، رشد زيادى داشته و توده عضلانيش چندين برابر شده! خب منطقيه كه بردار برايند به اون سمت ميره و هرچى اين هايپرتروفى بطن چپ بيشتر و بدتر بشه، محور قلب بيشتر به سمت چپ منحرف ميشه تا وقتيكه محور قلب از -٣٠ درجه هم رد ميشه و وارد محدوده ىِ #انحراف_به_چپ ميشه
بهرحال هميشه در مواجهه با قلبى كه محورش به #چپ جابجا شده، اول از همه بايد به فكر هايپرتروفى بطن چپ باشيم.
بررسى دقيقِ نوار قلب در هايپرتروفى بطن چپ، موضوع الان بحثمون نيست و بعدا بهش ميرسيم!
فعلا فقط بدونيد كه #LVH موجب انحراف محور قلب به #چپ ميشه..
-چرا بطن چپ دچار هايپرتروفى ميشه؟
ميدونيد كه خون، از بطن چپ پُمپ ميشه، از #دريچه_آئورت ميگذره و وارد #شريان_آئورت ميشه! و ازونجا در سرتاسر بطن پخش ميشه
يه قانونِ كلى رو از من ياد بگيريد:
هرزمان كه ديديد يكى از حفراتِ قلب دچار #هايپرتروفى شده، بدونيد كه #علت اين هايپرتروفى، #جلوى اون حفره قرار داره!
(هميشه علتِ هايپرتروفى، #جلوشه! )
يعنى چى؟
الان شما با يه بطن چپ بزرگ مواجه ايد، خب؟
بايد ببينيد كه طبق مسير جريانِ خون، در مقابل و جلوى بطن چپ چيا قرار دارن!
اينها با تنگ شدن و افزايش فشارشون ، عامل ايجاد اين هايپرتروفى هستند!
پس عللِ هايپرتروفى بطن چپ ميشن:
١. تنگى دريچه آئورت ( #AS )
٢. فشارخون! ( #HTN ) كه در اينجا ميشه گفت، كل سيستم شريانى بدن از جمله شريان آئورت، دچار تنگى و افزايش فشار شده و چون اينها جلوىِ بطن چپ قرار دارن، لذا باعث هايپرتروفى بطن چپ ميشن
٣. كوآركتاسيون شريان آئورت! ( #Coarctation_Of_Aorta ) كه در اين بيمارى، يه تنگى داريم تقريبا در قوس آئورت! و طبعا اين تنگى موجب افزايش فشار در شريان آئورت ميشه و در ادامه هايپرتروفى بطن چپ ميده
....
علتهاى بيشترى هم براى هايپرتروفى بطن چپ وجود دارن كه در مبحث خودش ميگيم!
اما اين ٣ مورد مهمترين علتهاشن
بهر حال بطور خلاصه بدونيد كه:
هرزمان انحراف محور قلب به #چپ ديديد، بيادِ ٣ تا علتِ معروفش بيوفتيد!
كه اولينِ اون علتها، #LVH يا #هايپرتروفى_بطن_چپ هست!
و خودِ اين #LVH هم ٣ تا علت معروف داره كه شامل:
١.تنگى دريچه آئورت
٢.فشار خون بالا
٣.كوآركتاسيون شريان آئورت
ميباشد!
در ادامه شكلهايى رو خدمتتون فرستادم:
١. شكل اول و دوم: قلبى رو نشون ميده كه دچار هايپرتروفى بطن چپ شده و ميتونيد حدس بزنيد كه محور قلب به چپ جابجا شده
٢. شكل سوم: كواركتاسيون ائورت رو نشون ميده و ميبينيد كه منطقه اى كه با مربع جدا شده، همون تنگى در شريان آئورته كه منجر به هايپرتروفى بطن چپ ميشه
خيلى روز خوبي داشته باشيد، پر از خبراى خوش
جلسه بعدى، دومين علت انحراف محور قلب به چپ رو بررسى ميكنيم يعنى :
#Inferior_MI
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٣
جلسه #33
صفحه قبلى اومديم و ٤ منطقه اصلى قلب رو از نظر تعيين محور، معرفى كرديم
حالا براى تشخيص محور قلب، بايد دقيقا بر اساس اونچيزيكه ميگم جلو بريد:
اول از همه كه بايد به ليد 1 نگاه كنيم!
يادتونه ليد 1 كجا بود؟
همون دوربينى كه دقيقا از سمت چپ داشت به قلب نگاه ميكرد! اگه دقت كنيد، دقيقا ليد 1 همون جايى قرار ميگيره كه زاويه "صفر" درجه واقع شده!
خب، به چه چيزى در ليد 1 نگاه كنيم؟
به كمپلكس QRS ديگه!
مگه قرار نشد كه محور قلب، در حقيقت همون بُردار برآيندِ بطنها باشه؟
بطن هم كه يعنى : QRS
پس براى تعيين محور قلب، بايد به QRS ها دقت كرد
به چه نكته اى در QRS ها دقت كنيم؟
به اين نكته كه، آيا QRS در مجموع مثبته يا منفى؟
چون ميدونيد كه كمپلكس QRS تشكيل شده از يه موج مثبت مثل موج R و موجهاى منفى مثلِ Q يا S
و براى ما در اين مرحله مهمه كه بتونيم برآيند اين موجها رو درنظر بگيريم و بگيم كه در مجموع، QRS مثبته با منفى؟
بيشتر جزء مثبت داره يا بيشتر جزء منفى؟
پس خلاصه كنم كه در قدم اول، تعيين ميكنيم كه درمجموع، QRS در ليد 1 مثبته يا منفى؟
-اگه QRS در ليد ١ بيشتر مثبت باشه، پيغامش براى شما چيه؟
يعنى محورِ برآيند بطنها (يا همون محور قلب) بيشتر داره به 1 نزديك ميشه!
خب كدوم مناطق از مناطقِ ٤ گانه قلب كه تعريف كرديم، به سمتِ دوربين (ليد1) هستند؟ بله منطقه ىِ نرمال و منطقه ىِ انحراف محور به چپ!
درسته؟
پس اگه كمپلكس QRS در ليد 1 مثبت باشه، يعنى محور قلبِ ما:
يا نرماله (بينِ -٣٠ تا +٩٠ )
ياانحراف به چپ داره (بين -٣٠ تا -٩٠)
خب چجورى بفهميم كه كدوم يكى از اينهاست؟
حالا ميايم و به ليد 2 نگاه ميكنيم
ليد 2 از كجا به قلب نگاه ميكرد؟
از حوالى پاى چپ، يعنى زاويه ٦٠ درجه (به شكل قبلى نگاه كنيد)
خب حالا وضعيتِ كمپلكس QRS رو در ليد 2 در نظر ميگيريم:
اگه QRS بيشتر مثبت باشه، يعنى محور قلب داره به سمت ليد 2 (پاى چپ) نزديك ميشه، يعنى همون منطقه سبز رنگ در شكل قبلى! يعنى منطقه نرمال!
و اگه در ليد 2 ،كمپلكس QRS منفى باشه يعنى محور قلب درحال دور شدن از پاى چپه! و لذا ميشه همون منطقه صورتى يا انحراف محور به چپ!
پس در مجموع اگه QRS در ليد 1 مثبت بود، حالا 2 رو نگاه ميكنيم، اگه در ليد 2 هم مثبت بود ميشه محور نرمال
اگه در ليد 2 منفى بود ميشه انحراف محور به چپ!
حالا فرض كنيد كه از همون اولِ كار، در ليد 1 كمپلكس QRS منفى بود! يعنى چى؟
يعنى محور قلب داره از دوربين 1 دور ميشه! يعنى داره به سمت راست ميره، يا منطقه ىِ انحراف محور به راست (آبى كمرنگ) يا منطقه اى Extreme (آبى پررنگ)
و باتوجه به اينكه قرار شد فعلا شما كارى با منطقه ىِ Extreme نداشته باشيد، لذا فقط يك تشخيص ميمونه: انحراف محور به راست!
تمام
بذاريد جمع بندى كنم كه آسون بشه:
براى تعيين محور قلب، اول از همه به QRS در ليد 1 نگاه كنيد:
A) اگه QRS در ليد 1 مثبت بود:
حالا به ليد 2 نگاه كنيد:
-اگه QRS در ليد 2 هم مثبت بود، ميشه: محور قلب نرمال!
-اما اگه QRS در ليد 2 منفى بود، ميشه: انحراف محور قلب به چپ
B) اگه از همون اول، QRS در ليد 1 منفى بود هم كه ميشه:
انحراف محور قلب به راست! (و ديگه لازم نيست ليد ديگه اى رو نگاه كنيد)
به همين راحتى!
البته كسانيكه حرفه اى تر هستند ميدونن كه اگه QRS در ليد 1 منفى بود، گاهى لازمه تشخيص بديم كه انحراف محور قلب به راستِ ، يا منطقه Extreme ،كه چون فعلا به كار ما نمياد، لازم نيست توضيح بدم
بسيار خب، محور قلب رو هم توضيح داديم
البته چندتا ريزه كارى دارى كه به مرور يادتون ميدم!
براى مثال، ٣ تا نوار قلب در پايين گذاشتم
كه به ترتيب:
-در نوارِ اولى، QRS در ليد 1 مثبته و در ليد 2 هم مثبته: ميشه محورِ نرمال
-در نوارِ دومى، QRS در ليد 1 مثبته و در ليد 2 منفيه: ميشه انحراف محور به چپ
-در نوار سومى، QRS در ليد 1 منفيه و به راحتى ميشه: انحراف محور قلب به راست (بدون توجه به ليد 2)
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٢
يه مرور بكنيم روند تدريسمون رو و بعد بريم سراغ ادامه داستان..
قرار شد هر نوار قلبى كه ديديد، اول از همه بپرسيد:
#ريتمِش چيه؟
و براى تعيين ريتم، ٥ تا سوال از خودتون بپرسيد كه حتما يادتونه.
در قدم دوم از خودتون بپرسيد:
#رِيت نوار چندتاست؟
و براى تعيين رِيت، ابتدا توجه كنيم كه نوار #رگولاره يا #ايرگولار !
-اگه رگولار بود، عدد ٣٠٠ رو ، بر تعداد مربعهاىِ بزرگِ بين ٢ تا كمپلكس QRS تقسيم ميكنيم
-اگه ايرگولار بود، يك فاصله كه شاملِ ٣٠ مربعِ بزرگ باشه رو در نظر ميگيريم، و ميايم تعدادِ كمپلكسهاى QRS رو در اين فاصله ميشماريم! و عدد حاصل رو در ١٠ ضرب ميكنيم!
بعدش هم كه با تعريف #تاكيكاردى و #براديكاردى و #تسريع_شده آشنا شديد.
حالا بريم سراغِ #سومين_قدم در تفسير نوار قلب يعنى تعيينِ:
#محور نوار قلب!
يا #Axis
لطفا اينجاى بحث رو دقت كنيد، چون نميخوام خيلى درگير رياضيات و جزييات بشيم و بتونيم با روشى ساده، ولى با دقت محور نوار قلب رو تعيين كنيم!
اولا كه منظور از #محور نوار قلب, در واقع محورِ دپلاريزاسيون بطنهاست! يا همون محورِ QRS
يادتونه كه در اوايل بحث، درباره #بُردار_برآيند دهليزها صحبت ميكرديم؟ حالا ميخوايم درباره بُردار برآيند بطنها صحبت كنيم و اسمش رو ميذاريم #محور يا #Axis قلب!
يعنى در اين مرحله ميخوايم تعيين كنيم كه، بطنها، در مجموع، در چه جهتى دپلاريزه ميشن؟
در مورد جزييات و مراحل دپلاريزاسيون بطنها بعدا دقيق توضيح ميدم، الان فقط ميخوايم بردار نهايى و برايند دپلاريزاسيون بطنها رو تعيين كنيم!
خب، اول با #محور_نرمال آشنا بشيم:
نرمال اينه كه، بطنها در زاويه حدودا ٦٠ درجه دپلاريزه بشن! يه بُردارى رو تصور كنيد كه از بالا، به سمتِ پايين و چپ در حركته! تقريبا هم جهت با همون بردار برآيندى كه در دهليزها، در زمان ريتم سينوس وجود داره!
در شكل اولِ زير، بردار برآيند نرمال (يا همون محور نرمال قلب) رو براتون كشيدم..
اما نكته مهم اينه كه بدونيم: فقط زاويه ٦٠ درجه نيست كه محور نرمال قلب محسوب ميشه! ما يه محدوده رو در نظر ميگيريم بعنوانِ #محدوده_نرمال :
يعنى طبق شكل دوم، از زاويه منفى ٣٠ درجه، تا زاويه مثبت ٩٠ درجه (كه طبعا زاويه ٦٠ درجه رو هم در بر ميگيره) تمامش رو نرمال در نظر ميگيريم!
در شكل اين منطقه با رنگ #سبز نشون داده شده!
اما اگه محور قلب يا همون بردار برآيند دپلاريزاسيون بطنها، خارج از اين محدوده باشه، غيرطبيعى محسوب ميشه و بايد دنبال علتش بگرديم!
اگر محور قلب نسبت به اين محدوده نرمال، به راست منحرف شده باشه، يعنى بينِ زاويه +٩٠ تا +١٨٠ درجه قرار گرفته باشه ، بهش ميگن:
#انحرافِ_محور_قلب_به_راست
يا
#Right_Axis_Deviation
كه به اختصار #RAD هم گفته ميشه!
و در شكل دوم اين محدوده با رنگ #آبى كمرنگ نشون داده شده!
و برعكس، اگر بردار برايند دپلاريزاسيون بطنها، نسبت به محدوده نرمال، به سمت چپ منحرف شده باشه، يعنى بينِ زاويه منفى ٣٠ تا منفى ٩٠ درجه قرار گرفته باشه، بهش ميگن:
#انحراف_محور_قلب_به_چپ
يا
#Left_Axis_Deviation
كه به اختصار #LAD هم گفته ميشه
و در شكل دوم به رنگ#صورتى نشان داده شده!
يك منطقه هم ميمونه كه بينِ زاويه -٩٠ تا -١٨٠ هست و در شكل به رنگ #آبى_پررنگ نشون داده شده!
اسمش هست منطقه #Extreme كه فعلا بدرد شما نميخوره تا بعدا بگم كجا بكار مياد..
خلاصه، ما اومديم و دورتادور قلب يك دايره كشيديم و اين دايره رو به ٤ منطقه تقسيم كرديم:
-محدوده نرمال بين -٣٠ تا +٩٠
-انحراف محور به راست بين +٩٠ تا +١٨٠
-انحراف محور به چپ بين -٣٠ تا -٩٠
-محدوده extreme بين -٩٠ تا -١٨٠
(منفى ١٨٠ و مثبت ١٨٠ هر دو يك نقطه هستند! بستگى داره از كدوم جهت بشماريم و نامگذارى كنيم)
خب فعلا تا همينجا!
خدا قوت
در ادامه نحوه محاسبه محور قلب رو توضيح ميدم
راستى وقتى ميگيم كه محور قلب به راست منحرف شده، شما بايد سمت راست مريض رو در نظر بگيريد! كه عملا لز ديد شما به اون دايره، ميشه سمت چپ! اينو حواستون باشه..
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥٩
جلسه #48
به نام حق
درود بر شما همراهانم🌺🌺
جلسه قبل درباره بزرگى دهليز راست صحبت كرديم كه توى نوار قلب، خودشو به صورتِ افزايش #ارتفاع موج P در ليد 2 ، نشون ميده...
يادتونه كه روش تفسير نوار قلبی که تدریس شد چجورى بود؟
قرار شد هرچيز #غيرطبيعى كه توى نوار قلب ديديم، بلافاصله براش #تشخيص_افتراقى مطرح كنيم
خب حالا فرض كنيد يه نوار، مثل نوار قلب هاى زير ديديد كه امواج P با ارتفاع زياد (بالاى ٢/٥ مربع كوچيك) داره
بلافاصله به فكر بزرگى دهليز راست ميوفتيد، و بايد اين فكر بياد توى ذهنتون:
جلوىِ دهليز راست، چه اجزايى داريم، كه مشكلات اونها باعث بزرگى دهليز راست ميشه؟
يادتونه گفتم هرزمان با #هايپرتروفى يا #بزرگىِ يه حفره از قلب مواجه شديد، بلافاصله نگاه كنيد كه در مقابل اون حفره چيا هست؟ همونا قطعا باعث ايجاد اين مشكل شده..
خب در برابر دهليز راست، چيا رو داريم؟
اول كه #دريچه_تريكوسپيد يا ٣لتى رو داريم...
بعدش #بطن_راست رو داريم..
بعدش #دريچه_پولمونر رو داريم
بعدش #شريان_پولمونر رو داريم
و در نهايت #ريه رو داريم
پس مشكل در هركدوم از اينها، ميتونه باعث #بزرگى_دهليز_راست بشه
لذا علل #بزرگى_دهليز_راست ميشن:
١. تنگى دريچه تريكوسپيد #TS
٢. افزايش فشار بطن راست #RVH
٣. تنگى دريچه پولمونر #PS
٤. نارسايى دريچه پولمونر #PI
٥. افزايش فشار شريان پولمونر #PulHTN
٦. بيماريهاى ريوى، چه از نوع انسدادى (آسم و COPD و برونشكتازى) و چه تحديدى (آزبستوز، IPF ، سيليكوز و..)
٦ موردى كه در بالا نام بردم، همه به علتِ #افزايش_فشار در #جلوى دهليز راست، باعث افزايش فشار و نهايتا بزرگى دهليز راست شدن
يه سرى علل هم داريم، كه بعلتِ #افزايشِ_خون ورودى به دهليز راست، باعث بزرگى دهليز راست ميشن! مثل:
٧. سوراخ بين دهليزها يا #ASD
كه موجب ميشه خون از دهليز چپ ، وارد دهليز راست بشه و قاعدتا دهليز راست بزرگ ميشه
٨. نارسايى دريچه تريكوسپيد #TR
كه موجب ميشه خون از بطن راست به دهليز راست برگرده و لذا دهليز راست بزرگ ميشه
٩. بيمارى مادرزادى ابشتاين #Ebstein
كه در اون از بدو تولد، دريچه تريكوسپيد پايينتر از محل معمول واقع شده و TR همزمان داره!
در اين بيمارى بزرگترين دهليز راست رو داريم..
پس شما با ٩ علت مهمِ بزرگى دهليز راست مواجه شديد
كه شايعترينهاش هم، همون بيماريهاى ريوى هستند كه با افزايش فشار ريه منجر به افزايش فشار شريان پولمونر، سپس بطن راست و نهايتا افزايش فشارِ دهليز راست ميشن...
براى همين، به موجِ P با ارتفاع زياد، موج P #پولمونر هم ميگن
يعنى موج P اى كه در اثر مشكلات پولمونرى (ريوى) اينجورى شده
...
خيلى خوب بود
ممنون از دقتتون
هميشه اين تشخيص افتراقيا يادتون باشه لطفا. تا نوار قلب خوندنتون هدفمند بشه
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥٨
جلسه #47
رسيديم به بررسى #موج_P
گفتيم كه براى بررسى موج P بايد به ليد 2 نگاه كنيد و از ٢ نظر، موج P رو بررسى كنيد:
١. #ارتفاع موج P
٢. #عرض موج P
اصولا يادتونه كه موج P در اثر دپلاريزاسيون دهليزها ايجاد ميشد!
پس پيشاپيش ميتونيد حدس بزنيد كه هر مشكلى در موج P ، نشونه مشكلى در #دهليزهاست!
پس:
#موج_P يعنى #دهليزها
موج P #نرمال يعنى، دهليزهاى #نرمال
#اِشكال در موج P يعنى، #اِشكال در
دهليزها
خب شروع ميكنيم با ، ارتفاع موج P:
ارتفاعِ طبيعى و نرمال موج P بايد #كمتر_از_٢/٥ مربع كوچيك باشه!
يعنى از خط زمينه، تا نوك موج P رو اندازه بزنيد، اين فاصله نبايد از ٢/٥ مربع كوچيك تجاوز كنه!
اگه كمتر از ٢/٥ بود كه هيچ! نرماله
اما اگه #ارتفاع P بيش از ٢/٥ مربع كوچيك باشه، با #بزرگى_دهليز_راست مواجه ايم!
بنظرتون چرا وقتى دهليز #راست بزرگ ميشه، #ارتفاع موج P افزايش پيدا ميكنه؟
داستان جالبى داره كه دوست دارم دقت كنيد:
يادتونه كه موج P از ٢ تا مثلث كوچيكتر در دِل خودش درست ميشد، مثلث اول بدليل دپلاريزاسيون دهليز راست بود و دومى بدليل دپلاريزاسيون دهليز چپ!
حالا به شكل زير نگاه كنيد:
فرض كنيم كه دهليز راست مريض بزرگ شده، موافقيد كه مثلث اول هم بزرگتر ميشه؟
يعنى #زمان دپلاريزاسيون دهليز راست زيادتر ميشه!
حالا اتفاقى كه ميوفته اينه كه، نوكِ مثلث اول، بدليلِ بزرگتر شدن، ميوفته روى نوكِ مثلث دوم (كه مربوط به دپلاريزاسيون دهليز چپ بود)
يعنى #اوجِ دپلاريزاسيون دهليز راست، #همزمان ميشه با #اوجِ دپلاريزاسيون دهليز چپ!
(اتفاقى كه در حالت نرمال، نميوفته و اين ٢ تا مثلث هيچوقت نوكشون همزمان نميشه!)
حالا اين #همزمان شدنِ #اوج دپلاريزاسيون ٢ تا دهليز، منجر به اين ميشه كه موج P حاصل، #ولتاژى بيش از معمول پيدا كنه و #ارتفاعش زياد بشه..
زيادتر از ٢/٥ مربع كوچيك!
خيلى داستان جالبى بود، حتما دقت كنيد كه دقيق متوجه شديد
پس بطور خلاصه:
افزايش #ارتفاع_موج_P معادل #بزرگى_دهليز_راست هست
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
🌀 بخیه های جراحی
🔹 انواع نخهای بخیه
🔹 روشهای بخیه زدن
💊 @nokatparastary
.🌀 نالوکسان 🌀
🔺 برای هیچ بیمار اوپیوم over dose نباید نالوکسان تجویز کنیم مگر اینکه این سوال را بپرسیم. تشخیصی است یا درمانی؟؟
✅ تشخیصی:
مثلا در کودک 4 ساله با کاهش سطح هوشیاری که شرح حال مصرف مواد مخدر ندارد به عنوان اپروچ به کوما نالوکسان میزنیم
✔️ دوز اول را می زنیم و به این صورت 1 4 20
✔️ 1 ویال میزنیم یک تا دو دقیقه صبر می کنیم اگر هوشیاری بهتر نشد 4 ویال بعدی را پشت سرهم می زنیم، طی یک تا دو دقیقه بهتر نشد 20 ویال پشت سرهم می زنیم.
✔️ قبل از تجویز 25 ویال نالوکسان
نمی توان opium over dose را رد کرد.
✔️ (جمعا 10 میلی گرم) برای کودک و بالغ فرقی ندارد.
پیک اثر نالوکسان 1 تا 2 دقیقه است، پس نوع تشخیصی maintenance ندارد، اما PRN می گذاریم.
✅ درمانی:
✔️ اگر در ابتدا سچوریشن زیر 93% بود ،مهم نیست شرح حالی از مصرف اوپیوم می دهد یا نه ؟ یک ویال نالوکسان می زنیم 1تا2 دقیقه صبر می کنیم جواب نداد ویال بعدی و... معمولا در کودکان حداکثر تا 3 ویال جواب می دهد اما 4 یا 5 تاهم می توان زد.
✔️ وقتی سچوریشن به 93% رسید در پرونده ثبت می کنیم که مثلا با 3نالوکسان سچوریشن به 93% رسید
و بلافاصله maintenance می گذاریم.
✔️ هدف از درمان این نیست که هوشیاری مریض بهبود یابد بلکه هدف رفع دپرشن تنفسی است.
🛑 عوارض نالوکسان :
🔻 استفراغ
🔻 ریلیز حاد کاتکولامین ها (بخصوص در مصرف زیاد نالوکسان) که افزایش بار قلب و درنتیجه دیس ریتمی و ARDS می دهد.
🔸نکته:
سرم حاوی نالوکسان را تا 24 ساعت میتوان نگه داشت پس از آن باید دور ریخته شود.
🔶 maintenance :
✔️ مثلا با 9 ویال نالوکسان سچوریشن بهبود یافته 2/3دوز اولیه یعنی 6 ویال در ساعت می گذاریم که می شود 36 ویال 6 ساعته و در 500 سی سی سرم نرمال سالین می ریزیم.حتما باید مانیتورینگ دقیق داشته باشیم ممکن است طی درمان نیاز به دوز stat داشته باشیم. هر 6 ساعت ارزیابی می کنیم و اگر وضعیت مناسب بود 2/3 میزان قبلی را برای 6 ساعت بعد می گذاریم . هنگام محاسبه حتما باید تعداد ویال های مصرفی را از پرستار بپرسیم چون ممکن استstat نیز گرفته باشد یا اینکه به علت خرابی رگ همه ی دارو را نگرفته باشد و به همین ترتیب هر 6 ساعت 2/3دوز قبل
✔️ اگر 4 نیمه عمر از ماده مخدر بگذرد میتوان قطع کرد، مثلا نیمه عمر تریاک 8 ساعت است پس 32 ساعته میتوان قطع کرد ، البته تا 6 ساعت پس از قطع حتما باید بیمار تحت نظر باشد. در مورد متادون که نیمه عمر طولانی دارد پس از این که 2 ویال در 6 ساعت دادیم قطع می کنیم.
🔻بعضی از داروهایی که نام brand آنها کاربردی تر و‌شناخته شده تر از نام ژنریک آنها میباشد.
دونستن اون برای شما حتما لازم میشه 😉:
۱)💠پلاویکس=کلوپیدگرول=osvix(ضدپلاکت)
۲)💠کومادین=وارفارین(ضد انعقاد)
۳)💠آدالات=نیفیدیپین(بلوکر کانال کلسیم)
۴)💠لازیکس=فورزماید(دیورتیک)
۵)💠بنادریل=دیفن هیدرامین(آنتی هیستامین)
۶)💠زاناکس=آلپرازولام(بنزودیازپام)
۷)💠پنادور=پنی سیلین بنزاتین(آنتی بیوتیک)
۸)💠ویاگرا=سلدینافیل(مهارکننده فسفودی استراز)
۹)💠اپرکس(Eprex)=اریتروپوئتین
۱۰)💠آلبوترول یا ونتولین=سالبوتامول(بتا آگونیست)
۱۱)💠سلسپت(cellcept)=مایکوفنولات مفتیل
۱۲)💠آساکول=مزالامین(ضد التهاب)
۱۳)💠متروژن=متیل ارگونووین
۱۴)💠ریتالین=متیل فنیدات
۱۵)💠گلوکانتیم=مگلومین آنتی مونات
۱۶)🌀پلازیل=متوکلوپرامید
۱۷)🌀کفلکس=سفالکسین(سفالوسپورین نسل ۱)
۱۸)🌀کفلین=سفالوتین(سفالوسپورین نسل۱)
۱۹)🌀شیرمنیزیوم MOM=هیدروکسد منیزیوم
۲۰)🌀آتروونت=ایپراتروپیوم بروماید
۲۱)🌀لانتوس=انسولین گلارژین
۲۲)🌀دمیترون=اندانسترون
۲۳)🌀امنیک(omnic)=تامسولوسین
۲۴)🌀موبیک(mobic)=ملوسیکام
۲۵)🌀دپاکین=واپرات سدیم=orlept
۲۶)🌀روباکسین=متوکاربامول
۲۷)🌀لارگاکتیل(largactil)=کلروپرومازین
۲۸)🌀پاراستامول=استامینوفن=Apotel
۲۹)🌀والیوم=دیازپام(بنزودیازپین)
۳۰)🌀دپو مدرول=متیل پردنیزولون(کورتیکواستروئید)
۳۱)💠ایموران=آزاتیوپرین
۳۲)💠دیاموکس=استازولامید
۳۳)💠دیلانتین=فنی توئین
۳۴)💠تل فست(telfast)=فکسوفنادین(آنتی هیستامین)
۳۵)💠پتدین=مپردین(مخدر)
۳۶)💠داستینکس(Dostinex)=کابرگولین
۳۷)💠اسیدفولیک=Vit B 9
۳۸)💠اسیدفولینیک=لکوورین Leucovorin
۳۹)💠اسکازینا(eskazina)=تری فلوپرازین
۴۰)💠آسنترا(Asentra)=سرترالین(SSRI)
۴۱)💠آدویل(Advil)=ایبوپروفن(NSAIDS)
۴۲)💠آلداکتون=اسپیرونولاکتون(دیورتیک نگهدارنده پتاسیم)
۴۳)💠ایندرال=پروپرانولول(بتا بلوکر)
۴۴)💠آلفن ایکس(Alfen X)=دیکلوفناک ۱۰۰ میلی گرم
۴۵)💠زادیتن=کتوتیفن(آنتی هیستامین)
🔮👈نکات طلایی درموردانسولین
🔷👈انسولین باید در 2_8 درجه سانتیگرادنگهداری شود. از تزریق انسولین خنک خود داری شود.
🔷👈دقیق بودن مقدار مصرف اهمیت بسیاری دارد . از لفظ واحد یا یونیت(unit) استفاده شود و به اختصار "u"نوشته نشود .
🔷👈انسولین معمولی ( Regular Insulin ) را می توان با انسولین های NPH یا کند اثر به هر نسبتی مخلوط کرد .
🔷👈در هنگام تزریق همزمان انسولین رگولار و NPH، همیشه اول باید انسولین رگولار در سرنگ کشیده شود و پس ازاختلاط باید بلافاصله مصرف شود .
🔷👈در صورت تغییر رنگ یا وجود ذرات در انسولین باید از مصرف آن خودداری شود .
🔷👈 به تاریخ انقضاء دارو بر روی ویال بایدتوجه کرد .
🔷👈تزریق انسولین به صورت زیر جلدی انجام می گیرد ، زیرا دراین راه جذب دارو ،آهسته تر و درد آن کمتر از تزریق عضلانی است .
🔷👈محل های تزریق را باید تغییر داد .
🔷👈برای مخلوط کردن سوسپانسیون انسولین ویال را به آرامی تکان داده یا بین دو کف دست می غلطانند . از تکان شدید ویال باید خودداری کرد ، زیرا موجب ایجاد حباب و هوا در سرنگ می شود .
⚛👈تظاهرات بالینی درمسمومیت
⚛👈 علائم و نشانه های افت قند خون
🔹👈تاکیکاردی
🔹👈 تپش قلب
🔹👈اضطراب
🔹👈گرسنگی
🔹👈 تهوع
🔹👈تعریق بیش از حد
🔹👈لرزش
🔹👈 رنگ پریدگی
🔹👈 بی قراری
🔹👈سر درد
🔹👈 اختلال گفتاری و حرکتی
⚛👈درمان :
✅👈 افت قند خون باید درمان شود اگر بیمارهوشیار باشد 15-10 گرم کربوهیدرات خوراکی با شروع اثر سریع تجویز می شود .
✅👈 اگر بیمار هوشیار نباشد باید تزریق وریدی و یکباره محلول دکستروز 50 درصد گلوکز خون را بلافاصله افزایش داد .
🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀
صفحه #٥٤
جلسه #43
خب، رسيديم به دومين علتِ #انحرافِ_محور_قلب_به_راست يعنى:
#انفاركتوس_ديواره_لَترال
فكر كنم اوناييكه تا الان مطالبمون رو خوب خوندن، راحت ميتونن حدس بزنن كه چرا Lateral MI موجب انحراف محور قلب به راست ميشه!
درسته، بازم همون داستانِ تشكيل موج #Q در ليدهاييكه ديواره ىِ لترالِ قلب رو نشون ميدن و #منفى شدن كمپلكس QRS در اين ليدها به واسطه ىِ تشكيل همين موج Q و نهايتا تغيير محور قلب!
ميدونيد ديواره لترال (#Lateral) قلب كجاست؟
به ديواره ىِ سمت چپِ بطنِ چپ ، ميگن ديواره لترال
دقيقا همون ديواره اى از قلب، كه زيرِ بغلِ سمت چپ قرار داره.
مثلا فرض كنيد كه داريد به فردى، از پهلوى چپ نگاه ميكنيد!
دقيقا تنها جايى از قلبش رو كه ميبينيد، ديواره لترال هست!
و حتما توى درسهاى اول يادتونه كه چه دوربينهايى (ليدهايى) مسئوليت نظارت بر اين ديواره قلب رو دارن:
بله، ليدهاىِ 1 و V6 و AVL
اين ٣ تا ليد مسئوليتِ ديدنِ قلب از سمت چپ رو بر عهده دارن
طبق توضيح قبلى، وقتى منطقه اى از قلب دچار MI (اينفاركشن) ميشه، اون ديواره ديگه هيچ فعاليت الكتريكى نداره و تبديل به يك دريچه ميشه!
دريچه اى كه دوربينهاىِ نصب شده روى اون، از وراى دريچه، به ديواره ىِ سمت مقابلِ قلب نگاه ميكنن! (مثل شكل)
و چه فعاليت الكتريكى رو ميبينن؟
بله فعاليتِ #طبيعيه ديواره
ىِ #مقابل رو ميبينن!
كه اين فعاليت الكتريكى از سمت اندوكارد به سمتِ اپى كارد در حركته (فلش قرمز)
و از ديدِ دوربينهاى مورد نظر ما، اين جريان الكتريكى داره از ليد دور ميشه!
كه حاصلش ثبتِ يه موج منفى به اسمِ Q در نوار قلبه در اون ليد
عينا همون اتفاقى كه در #Inferior_MI ميوفته و قبلا توضيح دادم!
نكته مهم اينه كه بدونيم، يكى از دوربينهايى كه روى ديواره #لترال قلب نصب شده، دوربينِ ليدِ 1 هست!
پس در #Lateral_Mi ، ما يه موج منفى Q داريم در ليدِ 1
كه باعث ميشه كمپلكس QRS در اين ليد (ليد 1) منفى بشه!
خب حتما يادتونه كه در تعيينِ محور قلب، وقتى با كمپلكس QRS منفى در ليد 1 مواجه بوديم ميگفتيم:
#انحرافِ_محور_قلب_به_راست
تمام!
پس بطور خلاصه:
در #Lateral_MI ، بدليل ايجاد موج #Q در ليد 1 ، ما با يك كمپلكس QRS منفى در اين ليد مواجه ميشيم و به همين دليل در تعيين محور قلب ، با منفى شدن ليد 1 ميگيم:
#انحرافِ_محور_قلب_به_راست
در ادامه نوار قلبهاى مربوط به #انفاركتوس_ديواره_لَترال يا همون #Lateral_MI رو گذاشتم كه دقت كنيد چگونه محور قلب به راست جابجا شده..
ممنون از پيامهاى تشكرتون
ممنون از اينهمه خوب بودنتون
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥٢
جلسه #41
خب بريم سراغ #انحرافِ_محور_قلب_به_راست
يا #Right_Axis_Deviation
...
حتما يادتونه كه موقع تعيين محور قلب، اگه در ليد 1 ، با يه كمپلكس QRS منفى مواجه ميشديم، ميگفتيم: انحراف محور قلب به راست!
كه توى شكل زير، اين نكته رو نشون دادم..
ميبينيد كه محور قلب به سمت راست منحرف شده يعنى از +٩٠ درجه هم فراتر رفته (مثلا ١٢٠ يا ١٥٠ درجه)
دقيقا توى شكل هم مشخصه كه در اين حالت بُردار برآيند بطنها (يا همون محور قلب) داره از ليد 1 دور ميشه و براى همينه كه ميگيم، در انحراف به راست، كمپلكس QRS در ليد 1 منفيه...
حالا بايد بريم سراغ علل انحراف محور قلب به #راست:
اينجا ديگه داستان آسونه، تقريبا همون علتهاى انحراف به چپ، بصورت معكوس، اينجا وجود دارن و حفظ كردنشون آسونه..
خودتون كه علل رو بخونيد كامل متوجه ميشيد..
علل انحراف محور قلب به #راست :
١. #هايپرتروفى_بطن_راست
٢. #بلوكِ_شاخه_خلفىِ_باندل_چپ
٣. #انفاركتوس_ديواره_لَترال
دقت كرديد؟
همون ٣ دسته علتى كه موجب انحراف محور قلب به چپ ميشدن ، اينجا هم وجود دارن منتها با تغييراتى:
١. اونجا هايپرتروفى بطن چپ بود، اينجا هايپرتروفى بطن #راست
٢. اونجا بلوك شاخه قدامى از باندل چپ بود اينجا بلوك شاخه #خلفى از باندل چپ
٣. اونجا انفاركتوس ديواره تحتانى بود، اينجا ديواره #لترال
بسيار عالى
در ادامه تك تك اين علل رو باهم بررسى ميكنيم....
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٥٠
جلسه #39
بسم الله الرحمن الرحیم
سلام پر انرژی🌺🌺🌺🌺🌺🌺🌺
بريم سراغ ادامه ىِ داستانِ
#Left_Anterior_Hemi_Block
تا اينجا با محلِ زيرشاخه ها آشنا شدين..
وقتشه خيلى دقيق گوش بديد تا ببينيم كه در #بلوك شاخه #قدامى از باندل #چپ، چه اتفاقاتى ميوفته و چرا محور قلب، به چپ جابجا ميشه؟
اول از همه، يه نكته مهم رو بدونيد، و اونم اينكه، در تشكيل محور قلب (محور بطن) به هيچ وجه، #باندلِ_اصليه_راست دخالتى نداره!!
بله تعجب نكنيد!
بطن راست اينقدر كوچيكتر از بطن چپه، كه در حالت عادى، اصلا نقشى در تعيين محور قلب نداره!
براى همين اگه به شكل زير نگاه كنيد، كلا بطن #راست رو پاك كردم و ازين داستان حذف كردم!
(البته همين بطن راست اگه دچار هايپرتروفى بشه ميتونه محور قلب رو به راست جابجا كنه ها! اما در حالت عادى ميتونيم اين بطن رو كلا نديده بگيريم!)
خب حالا با دونستن اين نكته مجدد بريم سراغ شكل..
به شكل نگاه كنيد:
فرض رو بر اين گذاشتم كه شاخه قدامى از باندل چپ (زرد رنگ) دچار بلوك شده! قطع شده!
يعنى همون :
#Left_Anterior_Hemi_Block
خب، بيايم و مرحله به مرحله، اتفاقاتى كه توسط دوربين هاى ليد 2 و ليد 1 در اين جريان ميوفته رو بررسى كنيم..
حتما موافقيد كه ايمپالسها بعد از حركت از گره AV ، وارد باندل هيس ميشن، بعد وارد ٢ تا باندل اصلى چپ و راست ميشن!
باندل اصلى راست كه اصلا مهم نيست
اما باندل اصلى چپ بلافاصله ٣ شاخه ميشه كه ميشناسيد!
ايمپالسها در زير شاخه #سِپتال و زير شاخه #خلفى براحتى حركت ميكنن اما در شاخه #قدامى بعلت بلوك، متوقف ميشن!
لذا همونطور كه ميبينيد، منطقه اى از بطن چپ كه قرار بوده توسط زير شاخه قدامى، عصب دهى بشه، بدون ايمپالس ميمونه و ديرتر از مابقى بطن چپ دپلاريزه ميشه!
درسته؟
حالا بايد يه قانون از گايتون (فيزيولوژى) يادتون بندازم:
جهتِ بردار يا محور قلب، هميشه از نقطه اى كه #دپلاريزه_شده، به سمت نقطه ايه كه #قراره_دپلاريزه بشه (يا هنوز دپلاريزه نشده) ، تشكيل ميشه!
اين قانونه!
لذا با من موافقيد، كه در قلبى كه دچار بلوك زير شاخه قدامىِ چپ شده، همواره، منطقه ىِ بالا و سمتِ چپِ بطنِ چپ، آخرين نقطه ايه كه دپلاريزه ميشه! چون عصب گيرى خودش قطع شده و مجبوره منتظر بشينه تا ايمپالس ها در كل قلب پخش بشن و آخرش برسن به اين نقطه!
پسسسس:
مانند شكل، يه محورى در قلب تشكيل ميشه كه داره از كف بطن چپ (جاييكه دپلاريزه شده) ، به سمت بالا و چپِ بطنِ چپ (جاييكه هنوز دپلاريزه نشده) حركت ميكنه
مثل شكل..
خب اين محور داره از چه ليدى دور ميشه؟ ليد 2 ، پس كمپلكس QRS در اين ليد منفى ميشه..
و داره به چه ليدى نزديك ميشه: ليد 1 ، لذا كمپلكس QRS در اين ليد مثبت خواهد بود!
تماااام شدددد:
در ليد 1 كمپلكس QRS مثبته، و در ليد 2 منفى!
كه ميشه:
#انحرافِ_محور_قلب_به_چپ
كه در شكل هم كاملا معلومه محور قلب به سمت منفى ٣٠ درجه حركت ميكنه
بسيار ساده بود
پس دقت كنيد كه در همى بلاكِ شاخه قدامى از باندل چپ، محور قلب به چپ جابجا ميشه
خدارو شكر كه ياد گرفتيد
فردا شب نكته بسيار جالبى براى افتراق اين ٣ تا علتِ انحراف محور قلب به چپ، يادتون ميدم
موفق باشيد...
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٧
جلسه #37
سلام مجدد و پر انرژی
در جلسه مطلب مهمى رو باهم ياد گرفتيم و اونم نحوه تشكيل موج #Q در نوار قلب بود.
البته بررسى دقيق موج Q هنوز مونده و سر جاى خودش بحث ميكنيم، فعلا در بحث #Axis هستيم اما ناچار شديم از Q حرف بزنيم
بهرحال..
ما تا اونجا رسيديم كه با يه نوار قلب مواجه بوديم با #انحراف_محور_به_چپ !
و گفتيم كه ٣ دليل اصلى داره:
-هايپرتروفى بطن چپ
-انفاركتوس ديواره تحتانى
-بلوك شاخه قدامى از باندل چپ
بعدش مورد اول رو بررسى كرديم، امروز صبح هم رسيديم به مورد دوم يعنى #Inferior_MI و توضيح داديم كه:
در انفاركتوس تحتانى، موج Q در ليدهاى تحتانى يعنى 2 و 3 و AVF تشكيل ميشه!
و ياد گرفتيم كه اصولا چرا اين Q تشكيل ميشه!
اما سوالى كه ممكنه بپرسيد اينه؟
خب دكتر مجرى، قبول كه در انفاركتوس ديواره تحتانى، موج Q داريم! اما اين چه ربطى به انحراف محور قلب به چپ داره؟
و جواب ساده ست:
بچه ها چى ميشُد كه ميگفتيم، محور قلب به چپ منحرفه؟
وقتى كه در ليد 1 ,كمپلكس QRS مثبت بود و در ليد 2 منفى! درسته؟
حالا وقتى كسى دچار #Inferior_MI ميشه، در ليد 2 چه اتفاقى ميوفته؟
بله موج Q تشكيل ميشه كه يه موج منفى هست! و باعث ميشه برآيند كمپلكس QRS، در ليدهاى تحتانى از جمله همين ليد 2 منفى باشه!
ليد 1 هم كه در انفاركتوس تحتانى، تغييرى نميكنه (چون از ديواره چپ به قلب نگاه ميكنه و كلا منطقه تحتانى رو نميبينه كه بخواد تغييرى كنه) و لذا همچنان مثبته!
پسسسس:
كمپلكس QRS در ليد 1 مثبته و در ليد 2 منفى،كه ميشه:
انحراف محور به چپ!
همين
پس دقت كنيد دوستان كه در انفاركتوس #تحتانى، واقعا محور قلب جابجا نشده! فقط چون موج Q منفى در ليد 2 پديدار شده و لذا كمپلكس QRS در اين ليد منفى شده (بعلت ايجاد اين موج Q بزرگ) حالا ما در محاسباتمون براى تعيين محور، انحراف محور به چپ ميخونيم!
...
مثالش ٢ تا نوار قلب زير هستن:
در تعيين محورشون ميگيم:
در ليد 1 كمپلكس QRS مثبته، در ليد 2 منفيه! پس محور قلب به چپ جابجا شده، بعد دقت ميكنيم و ميبينيم كه علتِ منفى شدن كمپلكس QRS در ليد 2 وجود يك موج Q بزرگ در ابتداى اين كمپلكسِ و ميگيم:
محور قلب به چپ انحراف دارد و علت اين انحراف، #Inferior_MI ميباشد!
جلسه بعد ميرسيم به #سومين علت انحراف محور قلب به #چپ يعنى:
بلوك شاخه قدامى از باندل چپ يا همون #Left_Anterior_Hemi_Block
ممنون كه داريد خوب ياد ميگيريد
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٦
جلسه #36
بريم سراغ دومين تشخيص افتراقى كه براى انحراف محور قلب به چپ مطرحه:
#Inferior_MI
اولش بايد با منطقه تحتانى قلب (Inferior) آشنا بشيم
ببينيد دوستان، قلب يه شكل فضايى خاص داره!
به شكل اولى كه براتون فرستادم نگاه كنيد، داره قلب رو از نماى پهلوىِ چپ نشون ميده..
ميبينيد كه قلب، شبيهِ يه مثلث قائم الزاويه است!
يادتونه اين مثلثها، يه زاويه ٩٠ درجه داشتن؟
قلبم يه جورايى همچين شكلى داره! و همونطور كه ميبينيد اين مثلث قائم الزاويه، از طريق ضلع تحتانيش، روى ديافراگم نشسته!
اون منطقه اى از قلب كه كلا روى ديافراگم ميشينه (در تماس با ديافراگمه) ، اسمش ديواره #تحتانى قلب هست
در شكل اول هم اين ديواره تحتانى كاملا مشخصه..
ضلع ديگه ى اين مثلث قايم الزاويه، ميشه ديواره #خلفى قلب كه بازم در شكل اول مشخصه
و نهايتا اون ضلعِ بزرگتر اين مثلث، ميشه ديواره ى #قدامى يا #Anterior قلب!
پس ديواره تحتانى قلب،كلا روى ديافراگم نشسته و اصلا از نماى روبرو ديده نميشه و بايد از پايين به قلب نگاه كنيم كه بتونيم خوب ببينيمش!
حالا به شكل دوم نگاه كنيد، براى ديدن ديواره تحتانى قلب، بايد از محلِ پاى چپ (ليد 2) ،يا پاى راست (ليد 3) ،يا ناف شكم (ليد AVF) به بالا نگاه كنيم تا كفِ قلب (ديواره تحتانى) رو ببينيم!
خب، تا اينجا رو احتمالا ميدونستيد، اما نكته بسيار جالب و سختى رو ميخوام امروز يادتون بدم كه اميدوارم موفق بشم تا منظورم رو برسونم
لطفا خوب دقت كنيد:
شما بايد بدونيد كه نحوه دپلاريزاسيونِ بطن ها، از سطح اندوكارد (يعنى سطح داخلى قلب) به طرفِ سطح اپى كارد (يعنى سطح خارجى قلب) هست!
به شكل سوم نگاه كنيد:
براتون بطنها رو كشيدم و ضخامت عضله قلب رو هم نشون دادم، ميبينيد كه ايمپالسها وقتى از طريق باندلهاى چپ و راست به فيبرهاى پوركينژ رسيدن، اول از همه در سطح اندوكارد عضله قلب (يعنى همون سطحى كه باخون در ارتباطه) پخش ميشن، و از اونجا در يه حركت مستقيم كه با فلش هاى قرمز نشون داده شده به سطح خارجى قلب ميرن يعنى سطح اپيكارد!
خب؟
اين روند نرمالِ دپلاريزاسيون عضله بطنيه
حالااااا...
فكر كنيد فردى دچار سكته قلبى در ديواره تحتانى قلبش شده، يعنى:
#Inferior_MI
بايد اين نكته مهم رو بدونيد كه، هرزمان يك ديواره از قلب دچار MI ميشه، عملا اون ديواره ميميره! و ديگه فعاليت الكتريكى نداره!
معنى اينفاركشن هم همينه:
مرگ ميوسيتها و عدم وجود فعاليت الكتريكى و مكانيكى
يعنى اون ديواره قلب ديگه تبديل ميشه به يه قسمت بي تحرك و بي فايده!
نكته بسيار بسيار جالبى كه ميخوام بهتون ياد بدم همينجاست:
به شكل چهارم نگاه كنيد...
دوباره همون بطنها رو كشيدم و اين بار فرض كردم كه ديواره تحتانى قلب دچار MI شده! و هيچگونه فعاليت الكتريكى نداره!
خب!!!!
حالا بنظرتون دوربينهاى 2 و 3 و AVF چيو ميبينن؟
چيو ثبت ميكنن؟
نكته جالب همينجاست!
وقتى يه ديواره از قلب ميميره و MI ميكنه، اون قسمت از قلب ، تبديل به يه #دريچه ميشه!
دريچه اى كه دوربينها، از درون اون دريچه، به ديواره ىِ سطح مقابل قلب نگاه ميكنن!!!!
يعنى وقتى ديواره تحتانى قلب دچار MI شد، حالا اين ديواره ديگه تبديل ميشه به يه دريچه (چون خودش كه ديگه فعاليت الكتريكى نداره) و دوربينهايى كه قبلا داشتن اين ديواره رو ميديدن، حالا از #درون اين دريچه، به ديواره ىِ سطحِ مقابل قلب دارن نگاه ميكنن! يعنى كدوم ديواره؟
بله ديواره قدامى و لترال قلب...
و حالا راز داستان مشخص ميشه:
در شكل چهارم كه نشون دادم، وقتى دوربينهاى تحتانى، از دريچه ىِ تحتانى قلب، به ديواره هاى سالمِ سمت مقابل نگاه ميكنن، چه اتفاقى رو ميبينن؟
بله دارن دپلاريزاسيون طبيعى رو ميبينن!
خب اين دپلاريزاسيون طبيعى، داره از اين ليدها (دوربينها) دور ميشه يا داره بهشون نزديك ميشه؟
بله داره دور ميشه! چون اون ديواره ها كه طبيعى هستند و دارن از سطح اندوكار به اپيكارد دپلاريزه ميشن، پس دوربينهاى تحتانى، عملا جريان الكتريكى رو ميبينن كه داره ازشون دور ميشه!
و طبعا ميدونيد كه يه موج #منفى رو ثبت ميكنن (چون جريان داره ازشون دور ميشه)
و...
به..
اين...
موج..
منفى..
ميگن:
موج Q
ازتون ميخوام كه بازم متن رو بخونيد و ٢ تا شكل آخر رو نگاه كنيد و تا كاملا مطمئن نشديد كه اين بحث رو متوجه شديد، رهاش نكنيد!
داستان تشكيل موج Q بسيار مفهوم سخت و در عين حال شيرينيه كه الان ديگه شما بلديد و چندين قدم از خيليا جلو افتاديد!
پس دقت كنيد دوستان:
هرزمان يك ديواره از قلب دچار MI ميشه، اون ديواره فعاليت الكتريكيش رو از دست ميده و مثل يك دريچه عمل ميكنه!
ليدها (دوربينهايى) هم كه روى اون ديواره نصب هستند، ازين ببعد، از درون اين دريچه، به ديواره سمت مقابل قلب نگاه ميكنن و اتفاقات اونجا رو ثبت ميكنن!
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
صفحه #٤٤
جلسه #34
درود بر همراهان
خب، حالا ديگه نحوه محاسبه محور قلب رو ياد گرفتيم!
قبل از ادامه بحث، لطفا به شكل زير نگاه كنيد:
شكل اول، قلبيه با محور نرمال! و دومى
قلبيه كه محورش به چپ جابجا شده!
دقت كنيد كه اصلا، خودِ قلب تغييرى نكرده!و محلش به چپ منحرف نشده!
اين محورِ الكتريكى قلبِ كه به چپ منحرف شده!
يعنى در يك قلب نرمال، به نحوى امواج الكتريكى در بطنها منتشر ميشن كه محور برآيند بطنها (محور قلب) به سمت پايين و چپه.. همون ٦٠ درجه.. همون جهتِ ليد 2
(شكل اول)
اما در شكل دوم، با اينكه از نظر اناتومى، جاى قلب عوض نشده و همچنان سرجاى خودشه، اما بطنها به نحوى دپلاريزه شدن كه محور برايند بطنها به سمتِ بالا و چپ رفته! يعنى همون حدفاصلِ زاويه -٣٠ تا -٩٠ درجه .. همون منطقه انحراف به چپ!
پس لطفا ديگه اين اشتباه رو نكنيد كه فكر كنيد در انحراف محور، خود قلب منحرف شده! نه!
و اماااا...
ازينجا ببعد، قراره بيشتر و بيشتر، تفاوت و پيشگامى خودتون رو نسبت به ديگرانى كه عضو اين گروه نيستن متوجه شيد!
علت اينكه اين روشِ جديدِ خوندن نوار قلب، اينقدر محبوب شده به لطف خدا، و خيليا در سراسر ايران (ونقاطى از دنيا) ديگه به شيوه من و شما دارن نوار قلب ميخونن، بدليل كامل بودنِ اين راهه!
بچه ها، در روشِ من، هميشه بايد بر اساسِ "تشخيص افتراقى" نوار رو بخونيد!
يعنى عادت كنيد كه هر چيزى توى نوار قلب ديديد، سريعا تمامِ تشخيصهاى افتراقى بياد توى ذهنتون!
اينجورى هيچ چيزى رو از دست نميديد!
قول ميدم
خب ادامه بديم..
الان شما با محور قلب آشنا شديد! خب؟
اما فايده نداره كه فقط بگيد محور چيه!
بايد دليلش رو همونجا پيدا كنيد
پس شروع ميكنيم با تشخيصهاى افتراقيه انحراف محور قلب...
شما، اول محور قلب رو محاسبه ميكنيد،اگه نرمال بود كه هيچ! ميريد سراغ ادامه بررسى نوار..
اما اگه نرمال نبود و به چپ يا راست انحراف داشت، همونجا تكليفش رو مشخص ميكنيد!
تمام تشخيصهاى افتراقى مياد توى ذهنتون، براى هركدوم دنبالِ شواهد و قرائنى در نوار قلب ميگرديد و نهايتا علتِ اون انحراف محور قلب رو مشخص ميكنيد!
و اين شيوه عاااااليه :)
شروع كنيم با عللِ انحراف محور قلب به چپ:
كه به اختصار #LAD يا
#Left_Axis_Deviation
هم بهش ميگن:
١. هايپرتروفى بطن چپ يا #LVH
٢. انفاركتوس ديواره تحتانى قلب يا #Inferior_MI
٣. بلوك شاخه قدامى از باندلِ چپ يا
#Left_Anterior_Hemi_Block
اينا، ٣ تشخيص اصليه انحراف محور قلب به چپ هستند!
البته ٢ تا تشخيص فرعى تر هم داره كه آخر بحث ميگم، چون نميخوام مهمترها رو فداى فرعى ها بكنم!
(شماهم براى هر آزمون بزرگى كه درس ميخونيد، مثل رزيدنتى و پره، هميشه فقط اصليترين و مهمترين علتها رو ياد بگيريد! سعى نكنيد با يادگيريه تمام علل، ذهنتون رو مشغول كنيد! علتهاى فرعى رو بعدها به تنه ىِ اصلى علمتون اضافه كنيد! بعد از تسلط بر اصل)
خُب، ميخوايم تك تكِ اين ٣ علت رو باهم بررسى كنيم كه خيلى جالبه :)
پس اينجورى شد كه، شما با يه نوار قلب مواجه ايد، ريتم و رِيت نوار رو تشخيص داديد، الان رسيديد به #Axis
و در اين مرحله متوجه شديد كه محور قلب به چپ انتشار داره!
حالا سريعا ٣ تا تشخيص افتراقى فوق مياد توى ذهنتون و شروع ميكنيد به بررسى اينا!
و نهايتا يكيشون رو بعنوان علتِ انحراف محور قلب به چپ يا #LAD مطرح ميكنيد.
...
با بررسى اولين علتِ انحراف محور قلب به چپ يعنى:
#Left_Ventricular_Hypertrophy
يا به اختصار #LVH در خدمتتون خواهم بود و نكات جالب بالينى و درمانى ميگم خدمتتون ...
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
📣 دوره آموزشی « پی ار پی PRP زیبایی پوست و رویش مو »
🇺🇸 صدور سرتیفیکت از موسسه آموزشی پزشکی توماس آمریکا
📝 رزومه جهت مهاجرت
🪩 آنلاین، همراه با ارائه ریکورد جلسات
🧾 ویژگی های سرتیفیکت دوره :
هولوگرام، درج عکس پرسنلی شما، درج شماره ملی ، مهر برجسته موسسه، درج نمره شما در آزمون
✅ اطلاعات بیشتر:
👨💻 @DrFayyazmehr_Admin
🩺 @DrFayyazmehr
صفحه #٤٠
جلسه #32
شروع ميكنيم به خوندن نوارقلب:
قدم اول: تعيين #ريتم نوار يا همون تعيين فرمانده قلب!
و براى اينكار، پرسيدن ٥ سوال اساسى:
1. نوارمون، موج P داره؟
طبعا اول توى ليد 2 دنبال موج p ميگرديم، اونم قبل از QRS ها!
دنبال موجى ميگرديم كه #تكرار_پذير باشه! فاصله #منطقى با QRS ها داشته باشه و بشه گفت كه اين QRS ها #مولودِ اين موج هستند!
اگه پيدا كرديم همچين چيزى، اسمشو ميذاريم موج P
خب ميبينيد كه همچين اتفاقى در نوار قلب ديشب نيوفتاده!
حتى اونجاييكه در ليد 1 ، قبل از دومين QRS ، يه چيزِ P مانند اومده، چون تكرار نشده، نميشه بهش گفت موج P
پس نوار ديشبمون موج P نداره
لذا همينجا ميتونيم بگيم: ريتم قطعا سينوسى كه نيست!
ريتمِ دهليزى هم قطعا نيست چون اونم هميشه P داره!
پس ضربان يا از جانكشن داره مياد، يا بطن
يعنى يا ريتممون #جانكشناله يا #ونتريكولار
البته يه احتمال هم هست كه ريتم AF باشه اما چون نوار قلب رگولاره، اين احتمال ميره كنار
(حالا بعدا يه الگوريتم كه خودم ابداع كردم يادتون ميدم كه همه احتمالات توش باشه)
بهرحال، الان فقط بايد متوجه شيم كه ريتم جانكشنه يا بطن؟
كه اينم بسيار آسونه! كافيه به QRS ها نگاه كنيد كه عريض و #وايد هستند يا باريك؟
وبسيار واضحه كه QRS ها وايد هستند و اين مشخصه ىِ ريتم #ونتريكولاره
از طرفى همونطور كه ميبينيد، امواج T و QRS در همه جا خلافِ جهتِ هم هستند پس ديگه قطعى شد كه ريتمِمون ونتريكولار يا بطنيه!
ديديد؟
توى همون سوال اول، ريتم مشخص شد!
ديگه نيازى هم نيست ٤ سوال بعدى رو بپرسيم!
قدم دوم اينه كه #رِيت نوار رو تعيين كنيم:
و درين مرحله اول بايد ببينيم رگولاره يا ايرگولار؟
كاملا واضحه كه نوار رگولاره
حالا ريتش چندتاست؟
خب فاصله بين ٢ تا QRS رو در نظر ميگيريم، مربع هاى بزرگ بينشون رو ميشماريم!
تقريبا كمى بيشتر از ٣ مربع بزرگ بينشون فاصله است!
اينجا همونجاييه كه گفتم با دقت عمل كنيد!
چون فاصله حدودا ٣ مربع بزرگه، خيلى مهمه كه دقيق بگيد بيشتر از ٣ مربع يا كمتر؟
چون اگه فاصله كمى كمتر از ٣ مربع بزرگ باشه ، ريت نوار ميشه كمى بيشتر از ١٠٠ تا و ميره در گروه تاكى كاردى!
اما اگه فاصله كمى بيشتر از ٣ مربع بزرگ باشه ريت نوار ميشه كمى كمتر از ١٠٠ تا و ديگه تاكى كاردى نيست!
لذا دقيق كه ميبينيم، فاصله بين QRS ها كمى بيشتر از ٣ مربع بزرگه و خدارو شكر تاكى كاردى نيست!
ريتش حدودا ٨٥-٩٠ تاست
حالاااا..
بايد اسم بذاريم:
-ريتمِ بطنى
-ريت ٨٥ تا
اسمِ مجموعِ ريتم و ريتِش ميشه:
#Accelerated_Ventricular
يا همون ريتم #بطنى_تسريع_شده
چقدر آسون بود..
و اماچندتا نكته امتحانى ازين ريتمِ بخصوص بدونيد:
اولا اسم ديگه ىِ اين ريتم، ريتمِ #ريپِرفيوژن هست!
ريپرفيوژن يعنى برقرارى مجدد جريان خون!
ميدونيد كه وقتى مريضى
ST Elevation MI ميكنه، بايد سريع خونرسانىِ قلب رو با باز كردنِ رگ كرونر، برقرار كنيم كه يا استرپتوكيناز (SK) ميزنيم يا Primary PCI ميكنيم!
معمولا اگه اين كارهاىِ ما موفقيت آميز باشه، براى لحظاتى ممكنه ريتم سينوسيه قلب بيمار، تبديل به اين ريتم (بطنى تسريع شده) بشه! كه نه تنها نشونه بدى نيست بلكه نشونه ىِ موفقيت آميز بودنِ كار ما و برگشتِ خونرسانىِ قلبِ :)
لذا اگه ازتون پرسيدن حالا بايد چيكار كنيم، ميگيد:
در اين موارد نياز به هيچ اقدامى نيست! فقط مريض رو دقيق مانيتور ميكنيم تا ريتم مجدد به حالت سينوسى برگرده!
پس:
1. ريتمِ بطنى تسريع شده = ريتمِ ريپرفيوژن
2. نشانه موفقيتِ ما در برگرداندن خونرسانى به قلبه
3. نياز به هيچ اقدامى نداره! [گزينه مورد علاقه استاجر ها :) ]
#دکتر_مجری
#meisam_mojri
