50743
Contact ID : @Pediatrics_Admin تبلیغات پذیرفته می شود (غیر از طب سنتی و شیر خشک) تمام حقوق مادی و معنوی این کانال متعلق به شرکت بین المللی گام (شماره ثبت ۸۱۲۸) می باشد "Created on May 8, 2016."
و QRSی که به سمت پرتگاه کشیده میشود: هیپرکالمی شدید و یک غفلت که میتواند باعث ایست قلبی شود
بیماری با آسیب حاد کلیه، آنوری و ضعف عضلانی پیشرونده به اتاق احیا میآید. مانیتور برادیکاردی (HR=44/min)، امواج T نوکتیز و متقارن و پهنشدن پیشرونده کمپلکس QRS (160 ms) را نشان میدهد. گزارش اورژانسی آزمایشگاه کابوس را تأیید میکند: پتاسیم سرم 7.9 mEq/L.
غریزه عجولانه در شیفت فریاد می زند:
«یک آمپول بیکربنات بده و بلافاصله محلول گلوکز و انسولین را آماده کن!»
این کار را انجام میدهی. اما در حالی که پرستار در حال آمادهکردن انفوزیون انسولین است، QRS با موج T ادغام میشود و یک الگوی سینوسی ترسناک ایجاد میکند؛ بیمار نبض خود را از دست میدهد و مانیتور فیبریلاسیون بطنی مقاوم به درمان را نشان میدهد. اگر پیش از محافظت از قلب، اولویت را به واردکردن پتاسیم به داخل سلول داده باشی، یک غفلت یاتروژنیک مرگبار مرتکب شدهاید. به پرتگاه الکتریکی هیپرکالمی بحرانی خوش آمدید. 📉
🔬 فیزیولوژی پاتوفیزیولوژیک (اتصال کوتاه میوکارد):
غیرفعالشدن کانالهای سدیم: دپلاریزاسیون نسبی و مداوم غشای سلولی، کانالهای سریع سدیمی وابسته به ولتاژ (Nav1.5) را غیرفعال میکند. این امر سرعت هدایت بطنی را کاهش میدهد و بهصورت پهنشدن پیشرونده QRS تظاهر میکند.
تسریع رپلاریزاسیون: هدایت کانالهای پتاسیمی rectifier تأخیری (IKr) افزایش مییابد؛ در نتیجه فاز 3 پتانسیل عمل کوتاه شده و امواج T نوکتیز با قاعده باریک ایجاد میشوند.
بلوک هدایت بطنی: با از بین رفتن رابطه طبیعی پتاسیم داخل و خارج سلول، میوکارد وارد هدایت آهسته و ناهمگون میشود که مستقیماً میتواند به الگوی سینوسی، جدایی الکترومکانیکی یا فیبریلاسیون بطنی منجر شود.
نکته حیاتی:
🚨 هرگز اقدامات بازتوزیعی (انسولین، سالبوتامول یا بیکربنات) را بدون تجویز قبلی کلسیم وریدی شروع نکن.
❓چرا؟
انسولین و آگونیستهای بتا-۲ حدود 15 تا 30 دقیقه زمان میبرند تا شروع به کاهش پتاسیم سرم کنند. در این فاصله، میوکارد از نظر الکتریکی بدون محافظ باقی میماند.
کلسیم سطح پتاسیم خون را کاهش نمیدهد؛ وظیفه آن بازگرداندن اختلاف پتانسیل طبیعی غشای سلولی از طریق افزایش پتانسیل آستانه تحریک سلول است. اگر تجویز کلسیم را به امید آمادهشدن انسولین به تأخیر بیندازید، ممکن است میوکارد پیش از آنکه پتاسیم حتی یک دهم کاهش پیدا کند، دچار فیبریلاسیون شود.
💡 نکته نجاتبخش (توالی منطقی):
اول کلسیم (تثبیت فوری الکتریکی): کلسیم گلوکونات 10٪، 10–20 mL IV طی 2–3 دقیقه از طریق دسترسی وریدی محیطی، یا کلسیم کلراید 10٪، 5–10 mL IV در صورت داشتن دسترسی ورید مرکزی یا در شرایط ایست قریبالوقوع. اثر محافظتی در کمتر از 2 دقیقه آغاز میشود. اگر پس از 5 دقیقه QRS همچنان پهن باشد، دوز را تکرار کنید.
دوم بازتوزیع: پس از پایدارشدن غشا، 10 واحد انسولین Regular وریدی سریع + 50 گرم دکستروز (100 mL دکستروز 50٪ یا 500 mL دکستروز 10٪)، همراه با نبولایز مداوم سالبوتامول 10–20 mg.
سوم حذف پتاسیم: درمان با بایندرهای پتاسیم، دیورتیکهای لوپ در صورت وجود عملکرد کلیوی باقیمانده و هماهنگی فوری برای همودیالیز اورژانسی را آغاز کنید.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
هر پزشک یا پرستاری که در بیمارستان بیماران سرطانی کار نکرده باشد، هنوز روی تاریک پزشکی را ندیده است...
هنوز خیلی از صحنهها را به یاد میآورم که تا همین لحظه نتوانستهام از ذهنم کنارشان بگذارم.
صحنه اول:
وارد اتاق شدم تا داروی بیماری را بدهم. دیدم دخترش دارد موهای مادرش را میتراشد و گریه میکند. مادر به من نگاه میکرد و لبخندی از سر رضایت روی لب داشت، اما چشمهایش پر از اشک بود. به موهایی که روی زمین ریخته بود نگاه کرد و گفت:
«من قشنگترین موها را در فامیل داشتم.»
صحنه دوم:
پسری که از من کوچکتر بود و سیب دوست داشت، از من خواست برایش سیبی بیاورم و یک سیب را جلوی او بخورم تا احساس سیری کند؛ چون خودش نمیتوانست آن را بخورد.
واقعاً هر روز از خودت میپرسی:
وقتی همه اینها بیمار سرطانیاند، پس آدم سالم کجاست؟
از طرفی، هر دردی که در بدنت احساس میکنی، مدام در چرخه شک و ترس گرفتار میشوی که نکند تو هم سرطان داری..
واقعاً از نظر روانی، این موضوع برای هر دو طرف آسان نیست؛ چه برای کسی که خدمات پزشکی ارائه میدهد و چه برای خود بیمار.
خداوند از رنجشان کم کند و هر بیماری را شفا دهد.
پ ن ادمین: گاهی تعجب میکنی وقتی میبینی دو کودک بر سر یک اسباببازی پلاستیکی یا یک تکه شیرینی با هم دعوا میکنند...
چون تو دیگر به مرحلهای از بلوغ و بزرگسالی رسیدهای که چیزهایی را دیده و شناختهای که آن کودکان هنوز نمیدانند...
و بهخوبی میدانی چیزی که بر سر آن رقابت میکنند چقدر ناچیز و بیارزش است و آنقدر بیاهمیت است که ارزش این همه تلاش و درگیری را ندارد...
اما بدان که این دو کودک یکدیگر را نخواهند کشت؛ اما گاهی بزرگسالان به خاطر طمع به چیزی کمی بزرگتر از اسباببازیهای کودکان، چنین میکنند؛ مانند یک قطعه زمین، سهام کلینیک، یا تعدادی کاغذ رنگی که ما آنها را «پول» مینامیم...
باز سری به بخشهای سرطان خواهم زد تا یادم بیاید چه چیزهایی واقعاً ارزش جنگیدن دارند و چه چیزهایی نه.
«خداوند روزی را برای هر کس که بخواهد گسترده یا محدود میکند، و آنان به زندگی دنیا شادمان شدند؛ در حالی که زندگی دنیا در برابر آخرت جز بهرهای اندک نیست.»
آیه ۲۶ سوره رعد
⏺چه زمانی EEG کمک کننده نیست؟
🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
دختر ۱۷ سالهای با شکایت از:
تب، سرفه، گلودرد شدید
و سردرد بسیار شدید مراجعه کرده بود.
قبلا برای او:
آموکسی کلاو، استامینوفن وسیتریزین
تجویز کرده بودند و X-ray قفسه سینه طبیعی بود.
دو روز بعد، چشمهایش زرد شد و درد شدید شکمی پیدا کرد. به دلیل اینکه در سمع ریه Crepitation شنیده میشد، درخواست رادیوگرافی مجدد کردم.
در X-ray، یک سایه هتروژن در لوب تحتانی ریه راست دیده شد:
Heterogeneous shadow at the right lower lobe
آزمایشها:
CBC:
Hb = 10.5
LFT:
افزایش بیلیروبین
افزایش SGPT و SGOT
بیمار در مطب بهسختی میتوانست چشمهایش را باز کند.
⬅️با گرفتن شرححال متوجه شدم که در خانه پرندگان زینتی نگهداری میکند؛ بنابراین تشخیص من Parrot fever یا Psittacosis بود.
🐦این بیماری نوعی پنومونی است که معمولاً از پرندگان زینتی مانند کبوتر و طوطی به انسان منتقل میشود و عامل آن باکتری:
Chlamydia psittaci
است که عامل Parrot fever یا Ornithosis محسوب میشود.
این باکتری داخلسلولی (Intracellular) است.
طبیعتاً وقتی با یک پنومونی همراه با تظاهرات خارج ریوی (Extrapulmonary) مواجه میشوید، باید حتماً به Atypical pneumonia فکر کنید.
از آنجا که بیمار باردار نبود، برای او Doxycycline تجویز کردم که بهترین آنتیبیوتیک برای Ornithosis است.
اگر بیمار باردار باشد، انتخاب مناسبتر ماکرولیدها (Macrolides) مانند Azithromycin است و خط سوم درمان نیز Fluoroquinolones محسوب میشود.
🦜 من قبلاً موارد مشابه زیادی را در بازار پرندگان میدیدم، چون در آنجا پرندگان زینتی زیادی به فروش میرسند.
بنابراین به افرادی که در چنین مکانهایی کار میکنند فکر کنید؛ همچنین افرادی که در فروشگاههای پرندگان زینتی کار میکنند و نیز کشاورزان، چون ممکن است پرندگان و ماکیان در خانه نگهداری شوند و کسی فکر نکند که ممکن است علت بیماری همان پرندگان باشند.
این بیماری میتواند باعث پنومونی شدید و حتی مرگ شود.
از ویژگیهای قابل توجه Parrot fever، Photophobia است؛ یعنی بیمار واقعاً از نور گریزان میشود. همچنین درد شکم نیز میتواند وجود داشته باشد.
ویژگی دیگر میتواند Pulse–temperature dissociation باشد؛ یعنی بیمار تب دارد، اما ضربان قلب او نسبت به میزان تب، پایینتر از حد انتظار است (Relative bradycardia).
این بیماری گاهی، بهخصوص در افراد مسن، میتواند کشنده باشد و گاهی نیز عوارضی مانند:
Myocarditis
Endocarditis
Altered mental status
ایجاد کند.
گاهی نیز ممکن است Maculopapular rash ایجاد شود.
🚩🚩@TebeAtfal
🚨دوره جامع CaseMastery
💊آموزش کیسمحور مراجعات شایع به داروخانه و مطب
🩸مبحث: داروهای ضدانعقاد و پلاکت
💛بررسی دهها کیس و نسخه
💙مرور نکات مهم
💛مناسب پزشکان و داروسازان
👨🏫دکتر محمد تکلوی نژاد
💙متخصص داروسازی بالینی از دانشگاه علومپزشکی تهران
⏰جمعه ۳ مهر
🔂به همراه شرایط پرداخت اقساطی در ۴ ماه
📍ثبتنام⬅️@poshttibandore
🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹
💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی
@mediraedu
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
کودک ۵ سالهای با درد شدید شکم، استفراغ از دو روز قبل و تب به اورژانس مراجعه کرد.
در معاینه، شکم کاملاً سفت و منقبض بود، دقیقاً مثل یک تخته (Board-like rigidity) و علائم حیاتی او نیز پایدار نبود.
برای او سونوگرافی انجام دادیم که تجمع مایع زیادی را داخل شکم نشان داد. رادیوگرافی ساده در حالت ایستاده (Erect X-ray) نیز یک یافته غافلگیرکننده داشت: وجود هوای آزاد زیر دیافراگم، که به این معناست که در دستگاه گوارش سوراخشدگی وجود دارد؛ ممکن است معده یا روده باشد. اما نکته عجیبتر، وجود یک جسم خارجی گرد شبیه سکه بود. وقتی از خانواده پرسیدیم آیا کودک چیزی را بلعیده است، گفتند که هیچ اطلاعی نداریم.
بلافاصله چک سریع علائم حیاتی انجام شد و کودک برای بررسی فوری وارد اتاق عمل شد. در عمل مشخص شد که سوراخشدگی در پیلور معده (Pyloric perforation) وجود دارد که باعث پریتونیت حاد شده بود. جسم خارجی هم سکه نبود، بلکه یک باتری لیتیومی سکهای (Button Battery) از همان باتریهایی بود که در اسباببازیهای کودکان و ساعتها استفاده میشود.
❓خب، یک قدم به عقب برگردیم و بپرسیم چرا باتریهای لیتیومی فقط یک جسم خارجی ساده نیستند و یک کابوس محسوب میشوند؟
چون در مدت کوتاهی باعث خوردگی شیمیایی میشوند. وقتی باتری گیر میکند، با مخاط و مایعات واکنش میدهد و جریان الکتریکی ایجاد میکند که باعث تولید مواد قلیایی سوزاننده و نکروز مایعشونده (Liquefaction Necrosis) میشود. این مواد باعث خوردگی دیواره معده و روده میشوند و ممکن است در کمتر از دو ساعت باعث سوراخشدگی شوند.
❓خب، چطور در رادیوگرافی آن را از سکه تشخیص دهیم؟ این نکته مهمی است، چون گاهی کودک سکه بلعیده و هیچ علامتی ندارد و در این حالت به خانواده میگوییم که کودک بهطور طبیعی غذا بخورد و مایعات بنوشد و با رادیوگرافی پیگیری شود تا سکه در مدفوع دفع شود.
باتری در رادیوگرافی به شکل یک حلقه دوتایی (Double-ring / Halo sign) دیده میشود، یعنی در کناره آن یک پله (Step-off sign) وجود دارد؛ برخلاف سکه که حاشیههای صاف و یکپارچه دارد.
خب، جدیدترین پروتکلها و نکات مهم:
برای پزشکان و کادر درمان:
همیشه در نظر داشته باشید که در هر کودکی که با درد حاد شکم با علت نامشخص (Acute Abdomen) مراجعه میکند، باید احتمال بلع جسم خارجی را نیز در نظر بگیرید.
همیشه رادیوگرافی ساده X-ray از نمای روبهرو و جانبی درخواست کنید تا بتوانید باتری را بهدرستی از سکه افتراق دهید و پروتکل درمان، یعنی جراحی یا پیگیری، را مشخص کنید.
موارد سوراخشدگی یا ناپایداری کودک به جراحی فوری و بدون هیچ تأخیری نیاز دارند.
برای مادران و پدران، لازم است اقدامات اولیه را در صورت بلع باتری لیتیومی توسط کودک بدانند:
🍯اگر دیدید کودک یک باتری دکمهای را بلعیده و بیش از یک سال سن دارد، در دو ساعت اول و در مسیر رفتن به بیمارستان، هر ۱۰ دقیقه ۱۰ میلیلیتر عسل به او بدهید؛ حدود دو قاشق چایخوری، چون عسل باتری را میپوشاند و اثر مواد قلیایی سوزاننده را بهطور موقت کاهش میدهد تا به بیمارستان برسید.
به هیچ وجه سعی نکنید کودک را وادار به استفراغ کنید، زیرا این کار میتواند باعث آسیب به مری یا افزایش پارگی شود.
اسباببازیهای کودکان را بهخوبی ایمن کنید و مطمئن شوید درپوش باتری ریموتها و اسباببازیها با پیچهای محکم بسته شدهاند و هرگونه باتری دکمهای را کاملاً دور از دسترس کودکان قرار دهید.
به لطف خدا توانستیم کودک را نجات دهیم.
مطلب مرتبط:
/channel/TebeAtfal/22194
🚩🚩@TebeAtfal
🧶 سندرم راپونزل: وقتی اضطراب زندگی را به خطر میاندازد
این مسئله شایعتر از چیزی است که تصور میکنیم.
یک دختر نوجوان ۱۷ ساله پس از آنکه طی سالها موهای خودش را خورده بود، مجبور شد تحت عمل جراحی اورژانسی قرار بگیرد.
این اختلال تریکوفاژی نام دارد و معمولاً با تریکوتیلومانیا همراه است.
مو هضم نمیشود؛ بلکه در معده تجمع پیدا کرده و یک «توده» به نام تریکوبزوآر تشکیل میدهد که میتواند روده را مسدود کند و در صورت عدم انجام جراحی، مرگبار باشد.
این یک «عادت بد» نیست؛ بلکه میتواند فریادی برای کمک در مواجهه با اضطراب شدید باشد.
🛡️ پیشگیری (علائم هشدار)
والدین، به سلامت عاطفی فرزندان خود توجه کنید.
طاسی یا ایجاد قسمتهای خالی: اگر متوجه ریزش موی غیرقابل توضیح در سر، ابروها یا مژهها شدید، بررسی کنید که آیا کودک موهای خود را میکند یا خیر.
رفتار تکراری: اگر میبینید فرزندتان هنگام درس خواندن یا تماشای تلویزیون مرتباً دستههایی از مو را به دهان میبرد، با ملایمت مداخله کنید.
درد معده: شکایتهای مکرر از درد شکم، تهوع یا کاهش وزن بدون علت مشخص میتواند از علائم انسداد باشد.
📣 اگر این موارد را مشاهده کردید، او را سرزنش نکنید. کودک به روانشناس (درمان شناختی ـ رفتاری) و یک ارزیابی پزشکی فوری نیاز دارد.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
🩸 نفرین کلسیم: کلسیفیلاکسی؛ دردناکترین نکروز در بیمار کلیوی
وقتی در بخش مراقبتهای ویژه با یک نکروز پوستی مواجه میشویم، واکنش خودکار ما این است که بلافاصله به سپسیس، پورپورای فولمینانس یا نکروز ناشی از وازوپرسورها فکر کنیم. بااینحال، در بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD) پیشرفته، دشمنی بسیار بیرحمتر، خاموشتر و ویرانگرتر وجود دارد: کلسیفیلاکسی (Calciphylaxis) یا آرتریولوپاتی کلسیفیک اورمیک (Calcific Uremic Arteriolopathy).
این بیماری احتمالاً یکی از دردناکترین و پیچیدهترین بیماریهایی است که در طب مراقبتهای ویژه با آن مواجه میشویم.
🧬 پاتوفیزیولوژی سریع: شریانی که به «سنگ» تبدیل میشود
در اینجا با یک ترومبوز معمولی مواجه نیستیم. این یک فرایند تدریجی «سنگیشدن» (کلسیفیکاسیون) لایه مدیای آرتریولهای کوچک درم و بافت چربی است. به این فرایند، فیبروز شدید لایه اینتیما نیز اضافه میشود. تصور کنید رگ بهتدریج تنگ شود تا جایی که جریان خون بهطور کامل از بین برود.
نتیجه فاجعهبار است: ایسکمی بحرانی، انفارکتهای وسیع پوستی و نکروز برگشتناپذیر چربی زیرجلدی.
❓ مشخصات بیمار: چه کسی را باید تحت نظر داشته باشیم؟
خطر زمانی بهشدت افزایش مییابد که چند عامل زیر همزمان وجود داشته باشند:
🟡بیماری مزمن کلیه پیشرفته: بهویژه بیمارانی که تحت درمان جایگزینی کلیه (دیالیز) هستند.
🔵هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه کنترلنشده.
🟢اختلالات شدید در حاصلضرب کلسیم × فسفر.
🟣جنس مؤنث، چاقی و دیابت.
⭕️ نکته مهم در کشیک: مراقب وارفارین باشید
این داروی ضدانعقاد کلاسیک، پروتئین Gla ماتریکس (MGP) را مهار میکند؛ پروتئینی که یک مهارکننده قدرتمند کلسیفیکاسیون عروقی است. بنابراین، هنگام استفاده از وارفارین در یک بیمار کلیوی، دفاع طبیعی بدن در برابر رسوب کلسیم را غیرفعال میکنیم و این امر میتواند کلسیفیلاکسی را تسریع کند.
🔍 تظاهرات بالینی: درد، سفتی و اسکار
تشخیص آن بالینی است و به درجه بالایی از شک بالینی نیاز دارد. به این پنجگانه بالینی توجه کنید:
🟣الگوی Livedo reticularis / racemosa: لکههای اولیه با ظاهر مشبک و ارغوانی.
🟡پلاکهای ایندوره: هنگام لمس، بافت سفت و سخت، مانند چوب، احساس میشود. لمس کردن ناحیه فراتر از ضایعه قابل مشاهده بسیار مهم است!
🔵درد شدید: درد بسیار شدید و کاملاً نامتناسب با ضایعه قابل مشاهده است و اغلب به دوزهای بالای اپیوئیدها نیاز دارد.
🟢نکروز ایسکمیک: بهسرعت به اسکارهای سیاه با حاشیههای کاملاً مشخص پیشرفت میکند که بهراحتی عفونی شده و بیمار را به سمت سپسیس با منشأ پوستی سوق میدهد.
❓چالش درمانی: چگونه با این روند اجتنابناپذیر مبارزه کنیم؟
رویکرد درمانی باید از همان روز اول، تهاجمی و چندرشتهای باشد:
🟡تیوسولفات سدیم: همچنان یکی از ارکان اصلی درمان است. بهعنوان آنتیاکسیدان و وازودیلاتور عمل میکند و به «حلشدن» رسوبات کلسیم در عروق کمک میکند.
🟣بهینهسازی متابولیسم مواد معدنی: کنترل دقیق PTH، کلسیم و فسفر. قطع مکملهای کلسیم و ویتامین D فعال.
🔵مراقبت از زخم: دبریدمان جراحی تنها در صورت ضرورت انجام شود، زیرا پرفیوژن ضعیف، ترمیم زخم را بسیار نامطلوب میکند.
🟢اکسیژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen): در مراکز مجهز میتوان برای بهبود اکسیژناسیون بافتهای ایسکمیک آن را مدنظر قرار داد.
🟢قطع وارفارین: در صورت ضرورت، تغییر به سایر داروهای ضدانعقاد (UFH یا LMWH).
📣 پیام نهایی برای کشیک
کلسیفیلاکسی سلولیت نیست و یک زخم فشاری معمولی نیز نیست. این بیماری مرگومیر بسیار بالایی دارد؛ بیش از ۸۰٪ در یک سال، که عمدتاً به علت سپسیس پوستی است.
اگر بیمار شما کلیوی است، پلاکهای سفت در لمس دارد و از درد غیرقابلتحملی که تسکین پیدا نمیکند رنج میبرد...
به کلسیفیلاکسی فکر کنید و سریع اقدام کنید!
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
دو روز پیش، دختر ۱۶ سالهای مراجعه کرد که از یک سال و نیم قبل دچار استفراغ مکررِ «خون» بود.
پدرش گفت: «دو بار برایش آندوسکوپی فوقانی انجام دادیم، بیوپسی و آزمایشهای مختلف انجام شد و سه بار دوره درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری را دریافت کرد، اما هیچ فایدهای نداشت. هر بار که درمان معده را قطع میکند، دوباره خون استفراغ میکند!!»
گزارشهای پزشکی او را با دقت بررسی کردم. تقریباً همهچیز طبیعی بود، بهجز وجود اروژنهای مخاط معده و قسمت تحتانی مری..!!
با دقت به صحبتهای او گوش دادم و پرسیدم: حملات چه زمانی رخ میدهند؟
گفت: «تقریباً هر ماه؛ چند روز ادامه پیدا میکنند، متوقف میشوند و دوباره برمیگردند.»
خب، آیا داروی دیگری مصرف میکنی؟ آیا بیماری یا مشکل دیگری داری؟!
گفت: «نه..!!»
چند سؤال از پدرش پرسیدم و متوجه شدم که اطلاعات چندانی از وضعیت دخترش ندارد.
پرسیدم: «مادرش کجاست؟»
گفت: «هفت سال پیش فوت کرده است.»
اینجا شروع کردم به تحلیل چیزهایی که در هیچیک از گزارشهای پزشکی وجود نداشتند..!!
خجالت شدید، صدای آهسته و نگاههای مردد به سمت پدرش پیش از بیان هر کلمه؛ متوجه شدم فاصله بزرگی میان پدر و دخترش وجود دارد..!!
از پرستار خواستم در فضایی آرام و همراه با اطمینانبخشی، بهصورت خصوصی با او صحبت کند.
چند دقیقه بعد، پرستار برگشت و گفت:
«دکتر، چیز دیگری نیست؛ فقط دختر میگوید از ابتدای بلوغ دچار دیسمنوره شدید بوده و برای کنترل درد، از دو روز پیش از شروع قاعدگی و در طول آن، مسکن مصرف میکند.»
این سرنخ را از صحبتهای پرستار گرفتم و بررسی بیشتری انجام دادم.
مشخص شد که دختر مقادیر زیادی از یکی از داروهای مسکن شناختهشده از گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) را خودسرانه، بر اساس توصیه دوستش، بهصورت نامنظم و بدون رعایت دوز مناسب و گاهی با معده خالی مصرف میکند تا دردهای شدید قاعدگی را کاهش دهد.
او تصور میکرد مصرف این داروها هیچ محدودیتی ندارد، چون حتی در سوپرمارکت ها نیز به فروش میرسند؛ در حالی که این داروهای NSAID به ایجاد آسیب مخاطی، اروژن و خونریزی گوارشی شناخته شدهاند..!!
در حقیقت، این دختر دچار بیماری مرموزی نبود، بلکه مصرف طولانیمدت و غیرمنطقی مسکنهای متعلق به گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، موجب آسیب اروزیو در معده و مری همراه با خونریزیهای مکرر شده بود.
و تأسفبارتر اینکه او نمیدانست دارو عامل خونریزی اوست و از صحبت کردن درباره دردهای قاعدگی خود با پدرش یا درخواست از او برای بردنش نزد متخصص زنان خجالت میکشید؛ حتی در حضور پدرش از گفتن حقیقت به پزشکان نیز خجالت میکشید..!!
همهچیز را برای پدرش توضیح دادم و گفتم:
«درمان دخترت ساده است؛ قطع فوری مسکنها، درمان موقت آسیب معده و ارجاع او به متخصص زنان و زایمان برای درمان صحیح دیسمنوره.»
در حالی که با او صحبت میکردم، مرد صورتش را میان دستانش گرفت و گریه کرد.
گریه کرد و من هم نزدیک بود همراه او گریه کنم.
گفت:
«به خدا دکتر، برای او و خواهرانش بیش از توانم تلاش کردهام تا نبود مادرشان را جبران کنم، اما ظاهراً در بخشهای دیگری کوتاهی کردهام. واقعاً زندگی فقط تهیه غذا و پوشاک نیست..!!»
و من اینجا نمیخواهم کلمات زیادی بر سخنان او اضافه کنم.
فقط به فرزندان خود نزدیکتر شوید.
زیرا زندگی واقعا فقط تهیه غذا و پوشاک برای کودکان نیست؛ و چه بسیار کودکان دردهایی دارند که در سکوت خونریزی میکنند..!!
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
❓چند کودک دیگر باید بمیرند!؟
متاسفانه توسط یکی از همکاران از فوت یک کودک که برای عمل لوزه در بیمارستان تحت عمل قرار گرفته و دچار هایپرترمی بدخیم (Malignant Hyperthermia) شده است مطلع شدم.
متأسفانه این واقعاً یکی از عوارض کشنده بیهوشی است که پیشبینی آن دشوار است و متأسفانه میزان مرگومیر آن میتواند بسیار بالا باشد.
چند سال پیش، در یکی از شیفتها بیماری داشتم که خانوادهاش درباره مرگ نامشخص یکی از بستگان بیمار صحبت میکردند؛ میگفتند آن فرد به دلیل «حساسیت» به یکی از داروهای بیهوشی فوت کرده است.
متأسفانه مستندات کافی نداشتیم که بتوانیم دقیقاً بگوییم چه اتفاقی برای آن فرد افتاده بود؛ بهخصوص اینکه کلماتی مثل «حساسیت»، «دوز بالای داروی بیهوشی» و اصطلاحات مشابه، برای هر اتفاق و هر عارضهای به کار برده میشوند.
به همین دلیل، از روی احتیاط و برای اطمینان بیشتر، آن بیمار را طوری بیهوش کردم که گویی آن فامیل مرحومش بر اثر هایپرترمی بدخیم (Malignant Hyperthermia) فوت کرده است؛ چراکه این عارضه میتواند زمینه خانوادگی و ژنتیکی داشته باشد.
او را با روشی به نام TIVA یا بیهوشی کامل وریدی بیهوش کردم. این روش به تجهیزات و آمادگیهای خاصی نیاز دارد و اجرای آن بهصورت گسترده و برای همه بیماران آسان یا عملی نیست.
برای بیشتر بیماران، بیهوشی را با یک داروی وریدی شروع میکنیم و سپس بخش عمده مدت عمل را با یک داروی بیهوشی استنشاقی ادامه میدهیم.
هایپرترمی بدخیم در اثر یک واکنش غیرقابلپیشبینی به داروهای بیهوشی استنشاقی یا سوکسینیلکولین ایجاد میشود. در نتیجه اختلال در یکی از گیرندههای موجود در عضلات، مقدار بسیار زیادی کلسیم وارد سلولها میشود و متابولیسم بهشدت افزایش مییابد.
در نتیجه، بیمار دچار افزایش بسیار شدید دمای بدن، اسیدوز، افزایش دیاکسیدکربن، افزایش پتاسیم و آزاد شدن پروتئینهای عضلانی در ادرار میشود.
اگر این وضعیت بدون درمان رها شود، میزان مرگومیر میتواند به ۹۰٪ برسد. با درمانهای حمایتی برای حفظ عملکرد اندامها، میزان مرگومیر ممکن است به حدود ۷۰٪ کاهش پیدا کند.
اما کاهش چشمگیر مرگومیر عمدتاً زمانی اتفاق میافتد که داروی وریدیای به نام دانترولن (Dantrolene) در دسترس باشد.
متأسفانه این دارو تقریباً فقط در چنین مواردی استفاده میشود و به همین دلیل بسیار نادر است و سال هاست در ایران کمیاب شده است. در اروپا و کشورهای پیشرفته، مقداری از این دارو در مراکز مشخصی نگهداری میشود و هر بیمارستان روشی مشخص برای تماس با یکی از این مراکز و دریافت دارو دارد.
البته بهترین حالت این است که دارو در هر بیمارستانی که بیهوشی عمومی انجام میشود، موجود باشد.
ممکن است یک بیمارستان دهها سال حتی یک مورد هایپرترمی بدخیم هم نبیند، اما با وجود این، باید چنین سیستمی از قبل وجود داشته باشد و فعال باشد.
متأسفانه چنین سیستمی در کشور ما وجود ندارد و این دارو نیز احتمالاً در دسترس نیست؛ یا دستکم برای هر پزشک و هر بیمارستان مشخص نیست که اگر به آن نیاز پیدا کردند، دقیقاً از چه طریقی میتوانند به آن دسترسی پیدا کنند.
هایپرترمی بدخیم یکی از نگرانیهای دائمی و کابوس هر متخصص بیهوشی است.
ترس از اینکه خداینکرده چنین اتفاقی برای بیمار شما رخ دهد، زمانی بسیار بیشتر میشود که احساس کنید در صورت وقوع، احتمالاً تنها کاری که میتوانید انجام دهید، ارائه درمان حمایتی است؛ بدون اینکه بدانید چگونه و از چه طریقی میتوانید به دانترولن دسترسی پیدا کنید.
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
آن زمان که در بخش مراقبتهای ویژه کار میکردم. بیمارستان کنار یک بازار محلی بود و من یک عادت داشتم؛ قبل از شروع شیفت، از خانمی که نعناع میفروخت نعناع میخریدم.
یک بار این خانم «سبزی فروش» که نعناع میفروخت، به من گفت:
«دکتر، قفسه سینهام درد میکند.»
او به بیمارستان آمد. همهچیز طبیعی بود؛ خیالش را راحت کردیم و مرخص شد.
او نزد متخصص قلب بیمارستان ما رفت. متخصص قلب برایش نوار قلب درخواست کرد. نتیجه: Non-specific changes
یک هفته بعد، دخترش را بجای او در سبزی فروشی دیدم و به من گفت:
«دکتر، مادرم آنژیوگرافی انجام داده و امروز نیامده. گفت الحمدلله، آنژیوگرافی و اکو هر دو کاملاً خوب بودهاند.»
دفعه بعد که او را دیدم، دیدم از شدت درد گریه میکند. گفت:
«به خدا بیهوش شدم و تنگی نفس هم دارم.»
تمام آزمایشها، اکو و تصویربرداریها طبیعی بودند.
شروع کردم به شک کردن که شاید مشکل Psychogenic باشد.
دوباره تلفنی با من تماس گرفت و گریه میکرد. خلاصه او را به بیمارستان بردم و همه بررسیها را دوباره انجام دادیم؛ همهچیز طبیعی بود.
برای او سیتیاسکن با ماده حاجب درخواست کردم. انجام داد و به خانه رفت.
همکارم سریع نگاهی به تصاویر انداخت و گفت:
«هیچ اختلال عروقی وجود ندارد.»
کمی بعد خانم گفت:
«راستی دکتر، من یبوست شدید دارم. بعد از آن بود که این درد به سراغم آمد.»
گفتیم:
«خب، احتمالاً درد عضلانی است...»
بعد از آن، دوست عزیز رادیولوژیستم با من تماس گرفت و گفت:
«دکتر، بیمار MFN دارد.»
لبخند زدم و ازش تشکر کردم.
Mediastinal Fat Necrosis
نکروز چربی مدیاستن
درد شدید قفسه سینه که شبیه درد پلوریتیک (Pleurisy) است و ممکن است بسیار شدید باشد و با اختلالات عروقی قفسه سینه اشتباه شود.
اغلب بیمار از شدت درد گریه میکند و ممکن است Non-specific ST elevation در زمان درد دیده شود که شما را به سمت انجام سریع کاتتریزاسیون قلبی سوق دهد.
ممکن است بیمار با سنکوپ، تاکیکاردی و تاکیپنه مراجعه کند.
⬅️این مورد از این جهت تیپیک است که ممکن است پس از Strain رخ دهد؛ در این حالت احتقان در خونرسانی بافت چربی مدیاستن ایجاد میشود و میتواند تا هموراژی پیش برود.
ویژگی بسیار مهم آن، همان چیزی است که در تصویر دیده میشود:
Ovoid fat tissue with intrinsic increased attenuation stranding in the cardiophrenic angle
درد در همان محل توده ایجاد میشود و اغلب در سمت چپ است؛ به همین دلیل میتواند شبیه درد قلبی باشد، اما ممکن است در سمت راست نیز دیده شود.
یکی از تئوریها این است که در زنان چاق، چربی موجود در این ناحیه بر اثر حرکات قلب یا دیافراگم دچار آسیبهای جزئی مکرر (Minor trauma) میشود و در نهایت نکروز ایجاد میکند.
همچنین ممکن است ضخیمشدن پریکارد یا افیوژن پلورال همانطرف (Ipsilateral pleural effusion) مشاهده شود.
درمان معمولاً Self-limited است یا با NSAID درمان میشود.
در موارد درد شدید و مقاوم به درمان، ممکن است درمان جراحی لازم باشد.
خانم سبزی فروش با دیکلوفناک درمان شد و بسیار خوشحال بود، چون بعد از مدتی درد برطرف شد و داروهای مربوط به بیماری ایسکمیک قلب را قطع کردیم.
نکته مهم این است که در ۴۸ ساعت اول شروع علائم، ممکن است تصویربرداری طبیعی باشد.
من یکی از کسانی بودم که بیشترین بهره را از آشنایی با یک بیماری جدید بردم...
و تشکر فراوان از پزشک رادیولوژیست ماهری که این مورد را تشخیص درستی داد.
خواهید دید که بیشتر این بیماران به بخش قلب مراجعه میکنند و آنژیوگرافی انجام میدهند، اما چیزی پیدا نمیشود؛ درست همان اتفاقی که برای بیمار من افتاد.
به همین دلیل این مورد را با جزئیات نوشتم؛ نه برای داستانگویی، بلکه برای اینکه بدانیم سناریوی این بیماری چگونه پیش میرود.
🚩🚩@TebeAtfal
یک نکته ساده و مهم در مورد آمبولی ریه که حتی در اورژانس هم میتوانید آن را انجام دهید. 🫁
بهمحض تشخیص PE، بلافاصله CBC بیمار را بررسی کنید و از آن چیزی به نام Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) یا نسبت نوتروفیل به لنفوسیت را به دست آورید.
این نسبت را میتوان بهسرعت، حتی پیش از آماده شدن Troponin، محاسبه کرد و بهعنوان یک شاخص پیشآگهی (Prognostic Indicator) اهمیت دارد و میتواند ایدهای از آنچه به آن بازتاب کلی استرس فیزیولوژیک (Global Reflection of Physiologic Stress) گفته میشود، به شما بدهد.
یعنی به زبان ساده... 🫁
ببینیم بیمار به کجا میرود.
پاتوفیزیولوژی:
بیمار مبتلا به Pulmonary Embolism تحت استرس فیزیولوژیک شدیدی قرار میگیرد و این وضعیت موجب افزایش Cortisol در بدن میشود. همانطور که میدانیم، کورتیزول باعث افزایش Neutrophil و کاهش Lymphocyte میشود.
بنابراین، هرچه استرس بیشتر باشد، کورتیزول افزایش مییابد، در نتیجه Neutrophil بیشتر و Lymphocyte کمتر میشود.
اعداد در مقالات مختلف ممکن است متفاوت باشد اما معمولا اگر نسبت NLR کمتر از 5.5 باشد، میزان مرگومیر پایین و حدود 2.7٪ است.
اگر نسبت بین 5.5 تا 9.2 باشد، میزان مرگومیر بیشتر از حالت قبل است، اما تغییرپذیری قابلتوجهی دارد.
اگر نسبت بیشتر از 9.2 باشد، میزان مرگومیر بهطور قابلتوجهی افزایش یافته و به حدود 26٪ میرسد؛ بنابراین، این بیمار در گروه High Risk قرار میگیرد.
⭕️ البته برای اینکه این نسبتها دقت لازم را داشته باشند، بیمار باید صرفاً مبتلا به Pulmonary Embolism باشد و عامل دیگری که بتواند بر استرس فیزیولوژیک تأثیر بگذارد، وجود نداشته باشد.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
⭕️ بیست و دومین کنگره اورژانس ها و بیماری های شایع طب کودکان
🗓 زمان برگزاری کنگره: هفتم تا دهم مهرماه ۱۴۰۵
در ادامه نصائح
نصیحتی از یک دوست (عضو کانال)
هرچه بیشتر برای علم هزینه کنی، علم بیشتر برای تو هزینه خواهد کرد.
هرچه برای علم سفر کنی، علم تو را بیشتر به سفر خواهد برد.
هرچه راه علم را برای مردم هموار کنی، خداوند نیز راه آن را برای تو هموار خواهد کرد.
از همین حالا شروع کن، روی خودت سرمایهگذاری کن و نیتت را خالص کن.
چند روز پیش پستی خواندم که این جملات در آن بود و باعث شد اولین باری را به یاد بیاورم که در سال ۱۳۹۷ برای شرکت در آزمونهای Royal College انگلستان به عمان (محل آزمون) سفر کردم.
آن زمان هنوز رزیدنت بودم، متأهل بودم و یک پسر داشتم و تمام حقوقم روی هم رفته در حدود دویست دلار حالا بود.
برای اینکه بتوانم سفر کنم و در امتحان شرکت کنم، هزینه امتحان، بلیت هواپیما و اقامت برای من مبلغ بسیار زیادی بود.
یک سال تمام حتی خارج از بیمارستان کار کردم تا بتوانم هزینه سفر را تأمین کنم.
در ماه رمضان سفر کردم… و روزه بودم.
شب به فرودگاه مسقط (برای امتحان) رسیدم و وقت دیر شده بود، بنابراین از جلوی فرودگاه تا هتل با تاکسی رفتم که حدود ۱۷ ریال (عمان) هزینه داشت.
آن موقع یادم افتاد که این ۱۷ ریال تقریباً معادل یک سوم حقوق یک ماه من بود. 😂😂
با خودم گفتم:
«یا خدا… مگه هنوز کاری کردهایم؟!» 😂
وارد هتل شدم و شروع کردم به پرسوجو درباره قیمت افطاری و سحری. دیدم قیمتها خیلی گران است…
نه به این دلیل که قیمتها واقعاً گران بودند، بلکه چون من همهچیز را با حقوقم به پول کشور خودمان در ذهنم مقایسه میکردم.
شاید هیچوقت این قسمت را برای کسی تعریف نکرده باشم…
نشستم و حساب کتاب کردم:
آیا میتوانم برای ۱۰ روزی که آنجا هستم، افطار و سحری تهیه کنم یا نه؟
بهتر است یک وعده غذا بخرم و تقسیمش کنم؟
نصفش برای افطار و نصفش برای سحری؟ 😂
روزها گذشت.
دوره دستیاری تمام شد.
فلوشیپ هم تمام شد.
بعد از آن به انگلیس مهاجرت کردم و سپس به آمریکا.
و علم هم با من سفر کرد…
تلاش، سختی، زحمت و خستگیهایی که پشت سر گذاشتم، به لطف خدا، من را خیلی فراتر از آن چیزی برد که سال ۱۳۹۷، همانجا در فرودگاه، وقتی داشتم ۱۷ ریال کرایه تاکسی را حساب میکردم، فکرش را میکردم.
وقتی پزشک جوانی بودم، دورههایی را پشت سر گذاشتم که احساس میکردم دنیا از نظر مالی و روحی کاملاً تیره و تار شده است.
بیش از یک بار بسیار نزدیک بود که از دوره دستیاری استعفا بدهم و برای کار به عنوان GP خودم را راضی کنم و احساس میکردم اصلاً انتهای تونل را نمیبینم.
اما خدا را شکر… خداوند مسیری را برای من در نظر گرفته بود که آن زمان نمیتوانستم آن را ببینم.
پزشک عزیزِ تازهفارغالتحصیل،
اگر میبینی دنیا تاریک است و نتیجهای برای زحماتت نمیبینی…
از خدا کمک بخواه و تلاش کن.
در ابتدای زندگی، نگذار محاسباتت فقط مادی باشد.
هر سرمایهگذاریای قرار نیست خیلی سریع برایت پول برگرداند.
یک نوع سرمایهگذاری وجود دارد که برایت علم، تجربه، فرصت، ارتباطات و اعتمادبهنفس به همراه میآورد و درهایی را به رویت باز میکند که حتی نمیدانستی وجود دارند.
و شاید چیزی که امروز آن را یک فداکاری میبینی…
چند سال بعد تبدیل شود به چیزی که بیش از هر چیز دیگری به انجام دادنش افتخار میکنی.
و همیشه به یاد داشته باش:
هرچه بیشتر برای علم هزینه کنی، علم بیشتر برای تو هزینه خواهد کرد.
هرچه برای علم سفر کنی، علم تو را بیشتر به سفر خواهد برد.
هرچه راه علم را برای مردم هموار کنی، خداوند نیز راه آن را برای تو هموار خواهد کرد.
از همین حالا شروع کن… روی خودت سرمایهگذاری کن… و نیتت را خالص کن. ❤️
🚩🚩@TebeAtfal
در ادامه نصائح
در شبکه های اجتماعی، افراد زیادی را میبینی که موفق شدهاند و موفقیتشان را به پدر و مادرشان تقدیم میکنند؛ یا اگر آنها فوت کرده باشند، موفقیتشان را به یاد و برای شادی روحشان تقدیم میکنند.
عدهای هم فایل، کتاب یا سخنرانیهایی را که تهیه کردهاند، به نیت صدقه جاریه برای پدر یا مادرشان منتشر میکنند.
واقعیت این است که پزشکی، با وجود تمام سختیهایش، به نظر من یکی از بهترین حوزهها برای کسب حسنات مداوم و صدقات جاریه برای خودت و خانوادهات است، اگر نیتت را خالص کنی.
در هر مرحلهای که باشی، حتماً کاری پیدا میشود که بتوانی انجامش بدهی.
اگر توان مالی داری، با پولت.
با اختصاص بخشی از وقت ویزیتت به کسانی که توان مالی ندارند.
با آموزش دادن به کسی که از تو کمتجربهتر است و کنارت کار میکند.
با اختصاص دادن بخشی از وقتت برای اینکه چیزی را که یاد گرفتهای، به پزشکان جوانتر در شبکههای اجتماعی آموزش بدهی.
با به اشتراک گذاشتن تجربهها یا آزمونهایی که پشت سر گذاشتهای و تهیه یک برنامه و مسیر برای کمک به دیگران، بر اساس تجربهای که خودت به دست آوردهای.
و با کار کردن با خود بیماران؛ اینکه آنها را مثل خانواده خودت بدانی و در حد توان خودت و امکاناتی که در اختیار داری، تمام تلاشت را برایشان بکنی.
با گذشت زمان، اگر خدا به تو توفیق بدهد و نیتت را برای خداوند خالص کنی، شاید بتوانی همه این کارها را انجام بدهی.
(میشنوم صدای آن کسی را که میگوید: «بابا ما خودمون پول داریم مگه؟! تازه تو بیمارستانها هم کتک میخوریم!» 😅)
فقط نیتت را خالص کن و تلاش کن؛ خدا دیر یا زود به تو برکت خواهد داد.
در حالی که داری روی پاهای خودت میایستی و تلاش میکنی زندگیات را بسازی، یادت باشد که آنجا، در آخرت، شمارشگر حسناتت هم در حال کار کردن است.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
⭕️ خبر تکنولوژی همهجا هست؛ چیزی که کمتر پیدا میشه، توضیح سادهایه که بگه این خبر یا خطر دقیقاً چه تأثیری روی ما داره.
توی «نوشدارو» درباره کلاهبرداریهای جدید، امنیت، حریم خصوصی و اتفاقات مهم دنیای فناوری مطالب کاربردی منتشر میشه.
@NooshDaroo_web
@NooshDaroo_web
⭕️ در کانال VIP طب اطفال آخرین دوره Online Meded بارگذاری شد
دوره OnlineMedEd Videos یک مجموعه ویدیوهای آموزشی پزشکی است که توسط دکتر Dustyn Williams طراحی شده و برای دانشجویان پزشکی و رزیدنتها ساخته شده است. این دوره با سبک ساده، مفهومی و وایتبوردی، تلاش میکند مباحث پیچیده پزشکی را به شکلی قابل فهم و ساختارمند آموزش دهد تا یادگیری فقط حفظی نباشد بلکه به درک عمیق تبدیل شود.
این دوره تقریباً تمام مباحث مهم پزشکی از علوم پایه تا دروس بالینی را پوشش میدهد و برای آمادگی امتحاناتی مثل USMLE و امتحانات دوران کارآموزی بسیار کاربردی است. روش آموزشی آن به شما کمک میکند ارتباط بین علائم، پاتوفیزیولوژی و تصمیمگیری بالینی را بهتر بفهمید و با دید کلینیکی قویتری وارد محیط بیمارستان شوید.
دوره آموزش ویدیویی OnlineMedEd حدود ۴۰۰ دلار است اما براحتی با عضویت در کانال VIP می توانید به این دوره مفید دسترسی پیدا کنید.
⭕️ اگر علاقهمند به عضویت در کانال VIP هستید، بعد از مطالعه کامل◀️ این پست ➡️ در مورد شرایط عضویت، و پرداخت حق عضویت سالانه ، لطفا به آیدی زیر پیام دهید:
🔽
🔤 @inPediatric
در ادامه نصائح
توضیحی مهم برای پزشکان، اما مهمتر برای غیرپزشکان
مدتی پیش نوجوانی به من مراجعه کرد که به گفته خودش از درد معده شکایت داشت. بعد از اینکه شرححال را گرفتیم و شکایتش را بررسی کردیم، شروع کردم به معاینه پزشکی.
طبیعتاً معاینه پزشکی هر بیماری دو بخش دارد: معاینه موضعی ناحیهای از بدن که بیمار در آنجا شکایت دارد، که اینجا میشود ناحیه شکم، و معاینه عمومی سایر دستگاههای بدن مثل قلب و ریه و از جمله علائم حیاتی مثل فشارخون، نبض و غیره.
خوب اینها اصول پزشکی هستند که هر پزشکی باید آنها را یاد بگیرد و اجرا کند. خلاصه شروع کردم همین کار را برای این نوجوان انجام بدهم، دیدم تعجب کرد و گفت: «دکتر، من معدهام درد میکند، چرا قفسه سینهام را معاینه میکنید و چرا با گوشی پزشکی گوش میدهید؟!»
نه فقط با تعجب، بلکه با نوعی اعتراض میپرسید که «این دیگر برای چیه؟ شما دارید هر کاری دلتان میخواهد انجام میدهید!» با وجود توضیحی که فکر میکنم درباره اهمیت این معاینه بهطور کامل به او دادم.
از همینجا میخواهم روی این نکته تأکید کنم که هیچچیز جای اصول پزشکی را نمیگیرد؛ اصولی که اگر بر اساس آنها پیش بروید، چیزی از قلم نمیافتد.
اجازه بدهید دو مثال مهم بزنم.
در بیماران مبتلا به پسوریازیس:
Psoriatic patient may be presented by skin lesions and may be presented by arthritis or both together or one of them may proceed the other.
یعنی بیمار مبتلا به پسوریازیس ممکن است با ضایعات پوستی مراجعه کند یا با التهاب مفاصل دست یا هر دو را با هم داشته باشد، یا یکی از آنها زودتر از دیگری ظاهر شود.
یعنی ممکن است التهاب مفاصل ابتدا بهتنهایی ظاهر شود و بعداً ضایعات پوستی ایجاد شوند؛ ضایعاتی که تشخیص پسوریازیس بدون آنها دشوار است. بنابراین بیمار ممکن است بدون ضایعات پوستی و با شکایت از التهاب مفاصل دست مراجعه کند که البته معیارهای مشخصی دارد، اما باز هم در بعضی موارد پزشک را دچار تردید میکند که این آرتریت ناشی از پسوریازیس است یا روماتوئید یا چیز دیگری؟!
در چنین مواردی بسیار مهم است که به دنبال ضایعات پوستی در نواحی پنهان و غیرقابل مشاهده بگردید؛ مثلاً پوست سر یا ناحیه پرینه.
تصور کنید ممکن است ضایعه پوستی فقط در همین نواحی وجود داشته باشد و شما با پیدا کردن آن بتوانید تشخیص بیمار را مطرح کنید.
یعنی بیماری که از مفاصل دستش شکایت دارد و به او میگویید «لازم است ناحیه اطراف اندام تناسلی را معاینه کنم»، کاملاً طبیعی است.
مثال دوم، و این یکی واقعاً برای بیماری اتفاق افتاد که مجبور شدیم بستریش کنیم؛ بیماری ۱۶ ساله و غیرایرانی
تمام شکایتش درد مکرر شکم، در قسمت بالای معده، بود و هر بار با داروهای ضداسید درمان میشد تا اینکه به ما مراجعه کرد.
حالا تصور کنید یک دختر ۱۶ ساله با لخته در قلب مراجعه کند که باعث نارسایی عضله قلب شده و EF قلبش به ۳۰٪ رسیده باشد، همراه با خون در مدفوع و ادرار و تنگی نفس:
(ACS + HFrEF + melena + Hematuria + dyspnea and wheezy chest)
او را بستری کردیم و وقتی شرححال دقیق گرفتیم، مشخص شد قبلاً هم حملاتی شبیه این داشته؛ تنگی نفس خفیف، تغییر رنگ مدفوع و... البته نه با همان شدت که این بار مراجعه کرده بود، اما تمام تمرکز روی درد شکم بود، چون علامت واضح و شدید او بود و هر درد شکمی اگر کمی شدید باشد، بهطور طبیعی میتواند باعث تنگی نفس و نفسنفسزدن شود.
وقتی بیمار را دیدیم و تمام اطلاعات را کنار هم گذاشتیم:
(ACS + Wheezy chest + recurrent melena + hematuria + blood film revealed significant Eosinophilia)
و وقتی بررسی های بیشتری انجام شد، مشخص شد این یک مورد واسکولیت ایمنی است؛
Vasculitis, mainly Churg-Strauss syndrome, which is newly called Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis
و تأیید شد که ANCA مثبت است.
طبیعتا نمیخواهم بگویم این وضعیت چقدر دشوار بود و درمانش چقدر پیچیده بود. تصور کنید بیمار دچار لخته در قلب شده و نیاز به دادن داروی ضدانعقاد دارد، اما همزمان خونریزی در مدفوع و ادرار دارد. خب، آیا باید همین الان برایش کاتتریزاسیون انجام شود یا نه؟ ما صبر کردیم تا درمان شود و به لطف خدا حالش کاملاً خوب شد، به خانه رفت و سالم به کشورش برگشت.
ممکن است بگویی: «ولی دکتر، اینها بیماریهای نادری هستند...»
میگویم اگر کارهایی را که گفتم انجام ندهی، هیچوقت نمیتوانی این بیماریهای نادر را تشخیص بدهی.
اگر از همان ابتدا در این دختر، علاوه بر بررسی درد شکم، قفسه سینه را معاینه میکردی و صدای ویز را میشنیدی و شرححال بیشتری میگرفتی و متوجه میشدی که مدفوع خونی داشته، همینها حتماً باعث میشدند مسیر فکریات تغییر کند و بیماری زودتر تشخیص داده شود و بیمار تا مرحله لخته قلب پیش نرود.
پس دوباره و سهباره و دهباره میگویم: چیزی به نام «بیمار با شکایت شکمی آمده، پس فقط شکمش را معاینه میکنم» یا «با شکایت قفسه سینه آمده، پس فقط قفسه سینهاش را معاینه میکنم» نداریم.
وقتی گفتی «معاینه پزشکی»، یعنی باید معاینه دستگاههای بدن بهطور کامل انجام شود؛ شکم، قفسه سینه، قلب و علائم حیاتی.
⬅️و هرگز تسلیم خواسته بیمار نشو. اگر از تو خواست معاینهاش نکنی و آن را رد کرد، به او بگو: «بسیار خوب، متشکرم؛ من نمیتوانم شما را درمان کنم» و از انجام معاینه عذرخواهی کن؛ چون اگر مشکلی وجود داشته باشد و آن را کشف نکنی و تشخیص اشتباه بدهی و برای بیمار اتفاقی بیفتد، از نظر قانونی مسئول خواهی بود و امتناع بیمار از معاینه، بههیچوجه برای تو عذر و توجیه محسوب نمیشود.
منقول است از پیامبر اسلام، آنجا که فرمودند اگر عضوی از بدن دچار درد و شکایت شود، سایر اعضای بدن نیز به آن واکنش نشان میدهند؛ یعنی یک بدن واحد است و همهچیز در آن به یکدیگر مرتبط است.
پس چه بهعنوان پزشک و چه بهعنوان بیمار، معاینه پزشکی باید طبق اصول پزشکی شناختهشده انجام شود.
معاینه پزشکی هم حق تو بهعنوان پزشک است و هم حق تو بهعنوان بیمار.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
⏺درمان دیابت نوع یک و انسولین - سی و هشتمین همایش بیماریهای کودکان - شهریور 1405
🗣آقای دکتر رضا توکلی زاده (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)
🚩🚩@TebeAtfal
💝پاسخی به یک پرسش
❓برای یاد گرفتن دارو های پوست به خصوص محصولات موضعی با درصد های مختلف و پایه های مختلف از دارو های متنوع با پایه های مختلف ساخته میشه که جهت هر بیمار متفاوت هست این مطالب رو از کجا میشه اصولی تر و پایه ای یاد گرفت و اسم دارو هارو بدونیم؟
همچنین محصولات موضعی بسیار زیاد جهت پوست مختلف چرب و خشک وجود داره از شوینده تا رطوبت بخش ها این ها رو از کجا باید مطالعه کرد؟
در دانشگاه ما هم مثل اکثر جاها این مطالب آموزش داده نمیشه و و تعدادی از اساتید حتی نسخه هارو نمیذارن ببینیم و نمیگن چی مینویسن و صرفا همون دارو های روتین ک در کتاب هم هست گفته میشه فقط به ما در حالی که مثلا یک درمان درماتوفیتی کلی خودشون نسخه های متنوع مینویسن و به ما فقط آزول دادن گفته میشه و تربیتافین
پاسخ🔽
برای بررسی داروها و محصولات موضعی منابع مختلفی وجود دارد. برای یادگیری نحوه تجویز مسیرهای مختلفی وجود دارد.
پس از شناسایی بیماریها و عوارض مختلف پوستی باید شکلهای دارویی مختلف و ترکیبات آنها را شناخت.
ابتدا بهتر است از مطالعه ساختار پوست، آناتومی و بافتشناسی آن شروع کرد.
پس از این مورد، میتوان با مراجعه به متون تخصصی حوزه فارماسیوتیکس، ساختار، تشابه و تفاوتهای شکلهای دارویی مختلف را فراگرفت. در این مورد احتمالا کتابهای زیر (فصل های مرتبط با پوست) کمک کننده باشند:
- Aulton’s Pharmaceutics
- Voigt's Pharmaceutical Technology
- Practical Pharmaceutics
در مرحله بعد باید به شناسایی ترکیبات موثر و اجزای کمکی (اکسیپیانت) پرداخت. در این باره منبع زیر کمک کنندهتر است:
- Handbook of Pharmaceutical Excipients
با توجه به این که بسیاری از محصولات مورد استفاده در بیماریهای پوستی در حوزه محصولات آرایشی و بهداشتی (کازمتیک) قرار دارند، شناسایی ترکیبات موثر در کازمتیک میتواند مهم باشد. برای این مورد، منابع مختلفی وجود دارد. مهمترین آنها سایت INCIDECODER هست.
توصیه نمیشود فهرست محور بررسی شوند، بلکه باید مبتنی بر کیس بررسی گردند. میتوان براساس کیسهای واقعی که وجود دارند، یک سناریوی مناسب طراحی شود. این سناریو شامل سن، جنس، نوع ضایعه، علت و هرچیز دیگری که در نسخهنویسی ممکن است مفید باشد، است.
سپس سناریو با داروهای مختلف تحلیل گردد. مثلاً اگر ضایعه حاد باشد یا مزمن، اگر پوست مرطوب یا چرب باشد یا خشک، برای هرکدام یک درمان اصلی و یک درمان کمکی توصیه گردد. اینطوری میتوان از آموختهها بهتر استفاده کرد.
نتیجه:
یادگیری داروهای پوستی باید کیسمحور، تحلیلمحور و تصمیممحور باشد.
یعنی ابتدا یک سناریوی واقعی طراحی شود، سپس ضایعه تحلیل گردد، بعد داروی اصلی و کمکی انتخاب شود، و در نهایت پایه مناسب تعیین گردد.
این روش باعث میشود آموختهها از سطح حفظکردن به سطح تصمیمگیری بالینی ارتقا یابد.
✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی)
🚩🚩@TebeAtfal
وقتی در اورژانس بیمار را معاینه میکنید و شما و همکارتان درباره اینکه سیانوز وجود دارد یا نه اختلاف نظر دارید، دو کار را سریع انجام دهید:
از روی آزمایش خون، مقدار هموگلوبین (Hb) را به دست بیاورید.
از پالس اکسیمتر (SpO₂)، میزان اشباع اکسیژن را به دست بیاورید.
⬅️سپس محاسبه کنید:
هموگلوبین بدون اکسیژن (Deoxygenated haemoglobin) =
Total haemoglobin × (1 − SpO₂)
مثال:
Hb = 15 g/dL
SpO₂ = 80%
Deoxy = 15 × (1 − 0.80)
= 15 × 0.20
= 3 g/dL
⬅️اگر حاصل کمتر از 5 باشد:
سیانوز وجود ندارد.
تصور کنید: SpO₂ = 80% و بیمار سیانوز ندارد!
مثال دیگر:
Hb = 20 g/dL
SpO₂ = 75%
20 × 0.25 = 5 g/dL
بنابراین:
سیانوز وجود دارد.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal
👩💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایتهایی از تجربههای بالینی اعضای کانال طب اطفال
من هیچوقت واقعاً ناراحت نشدهام که همراه بیمار از من یک سؤال پزشکی بپرسد، یا حتی بخواهد که خود او را هم معاینه کنم.
گاهی احساس میکنم همراه بیمار با خجالت این درخواست را مطرح میکند؛ ....
من بهعنوان پزشک سعی میکنم تا جایی که بتوانم جواب او را هم بدهم؛ طوری که انگار خودش بیمار اصلی است.
شروع میکنم درباره علائمش سؤال کردن، شرححال میگیرم و اگر نیاز باشد، او را هم معاینه میکنم.
البته بعد از اینکه معاینه بیمار اصلی را تمام کردم و حق او را هم ادا کردم. ❤️
آخر کار هم ممکن است به او بگویم:
«حالا نسخهات رو قایم کن (یا در این مورد به منشی چیزی نگو) که منشی بیرون بهت نگه برو هزینه ویزیت رو بده!» 😅
برعکس...
احساس میکنم تا وقتی خداوند از نظر سلامتی، علم و کار به من نعمت داده، با کمک کردن به یک نفر و دادن یک اطلاعات پزشکی یا خیال راحت کردنش، چیزی از دست نمیدهم.
شاید آن شخص نداند علامتی که دارد ارزش این را دارد که بابتش معاینه شود.
شاید فقط نیاز داشته باشد کسی خیالش را راحت کند.
یا شاید اصلاً از معاینه شدن میترسد، چون میترسد یک بیماری جدی پیدا شود.
و من فکر میکنم این یکی از زیباییهای حرفه ماست:
اینکه خداوند به تو علم بدهد و تو بتوانی با آن علم به کسی فایده برسانی.
در پزشکی قرار نیست همهچیز حتماً در ازای پول باشد.
گاهی یک جمله که با آن خیال کسی را راحت میکنی،
یک اطلاعات پزشکی که نگرانی را از او دور میکند،
یا حتی یک معاینه ساده که برای کسی انجام میدهی که خجالت میکشیده درخواستش کند...
همینها بهخودیخود نعمتی هستند که ارزش شکر کردن دارند. ❤️
البته حرف من برای پزشکان در حکم توصیه و دستورالعمل نیست.
هر پزشکی آزاد است که زحمت، انرژی و وقت خودش را به روشی که برایش مناسب است اختصاص کند.
🔹علوم پایه داری یا پره؟
وقت: تمومه ⏰ اعصاب: خورد🤕
پول: ندارم 🤦♂️ جزوه: ۷۰۰ صفحه
حوصله: یکی باشه کتکش بزنم😡
لوازم آرایش: گرونههههه 💅
🛡 استرس آزمون مال من، قبولیش مال تو🐘
🕦فقط ۳ روز از وقتت رو بده بهم
♥تضمین؟ تو قبول نشی منم تاوان میدم؛ با پس دادن کل پول
➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖
💌 علوم پایه داری یا پره؟
@mjghodraty
🦁مدآزمون؛ مرکز تخصصی سوپر خلاصه های شب امتحانی علوم پزشکی
@Med_Azm00n
⏺کیس لنفوم
⬅️پسر هفت ساله ای با سابقه ضربه به سر با برجستگی گنبدی شکل ناحیه قدامی سر به مطب مراجعه کرد. در معاینه توده حالت سفت و دردناک داشت و در رادیوگرافی جمجمه ضایعه نسج نرم داشت و سونوگرافی سر و گردن هماتوم در حال جذب گزارش شده بود.چند غده لنفاوی دردناک زاویه فک و پوست اوریکولار داشت که در سونو آنها هم راکتیو گزارش شده بودند.
آزمایشات اولیه شامل CBC و تست های انعقادی نرمال بودند. بیمار به همکار نوروسرجری ارجاع شد که نظرشان تخلیه و حذف هماتوم بود.بیمار تحت انتی بیوتیک تراپی( کلیندامایسین) به مدت پنج روز قرار گرفت که غدد کوچک شدند و دیگر دردناک نبودند ولی توده کماکان وجود داشت.
با فاصله کمی بیمار مجدد مراجعه کرد در حالی که غدد لنفاوی زاویه فک تحتانی بزرگ و دردناک شده بودند. بیمار بستری شد و سونوگرافی توده و گردن انجام گردید. رادیوگرافی قفسه سینه نرمال گزارش شد.
نکته ای که با همکاران بخش در میان گذاشتم سفتی غدد و چسبندگی آنها به نسج زیرین بود که در معاینه دقیق غدد قابل توجه بودند
مشورت با همکاران هماتولوژی انجام شد و نظر آنها ابتدا نمونه گیری از غدد ناحیه گردن بود که در همین بستری انجام شد. در واقع بیمار شب بستری و صبح روز بعد نمونه گیری انجام شد.
با توجه به پیشنهاد همکار پاتولوژی به ایمونوهیستوکمیستری اصرار بر انجام آن گردید که خوشبختانه انجام شد.
بیمار بستری گردید و از مغز استخوان و توده اسکالپ هم نمونه گیری انجام شد
با دو نوبت کموتراپی توده سر آب شد!
✍️ آقای دکتر محمد حسن اعلمی (فوق تخصص عفونی کودکان)
🚩🚩@TebeAtfal
جدیداً یک مقدار، علاوه بر منابع کلاسیک (کتاب و UpToDate)، به Blogها هم بیشتر علاقهمند شدم؛
جایی که پزشک بر اساس Evidence یکسری مطالب کلیدی و کاربردی برای Practice مینویسد، نه صرفاً مطالب Textbook برای چاپ یک کتاب. به نوعی شبیه UpToDate، ولی با Evidence و حجم کمتر و در عین حال کاربرد بیشتر.
اینجا لیستی از Blogهای مفید را گذاشتهام.
مبحث Critical Care
اولین مورد IBCC است که با محوریت Critical Care و ریه فعالیت میکند و نکات فوقالعادهای دارد.
علاوه بر این، دو منبع ICU in One Page و Deranged Physiology هم در زمینه Critical Care بسیار قوی هستند.
نوار قلب
همهمان LITFL را میشناسیم؛ یک سایت مفید و مختصر با انواع کیسهای آموزشی نوار قلب که جزو واجبات است. قسمت 150 Case آن را حتماً توصیه میکنم.
اما بعد از آن، نوار قلب اسمیت به نظرم حتی از یک کتاب نوار قلب هم ارزشمندتر است. برای افرادی که از سطح پایه بالاتر هستند، حتماً توصیه میشود.
این سه سایت را هم حتماً سر بزنید:
https://ecg-interpretation.blogspot.com/
https://emergencymedicinecases.com/blogs/
https://rebelem.com/
توکسیکولوژی
وبسایتهای LITFL و IBCC نکات خلاصه و کاربردی خوبی برای مسمومیتها دارند.
اوردرنویسی
اگر اصول پایه اوردرنویسی را بلد هستید، استفاده از WikiEM را توصیه میکنم.
با کمی مهارت، میتوانید از آن برای اجرای یک اوردر بسیار خوب برای بیمار استفاده کنید؛ خیلی بهتر از موارد بههمریخته و غیرکاربردی فارسی.
اورژانس
این چند Blog را هم برای مباحث اورژانس توصیه میکنم؛ حتماً نگاهی به آنها بیندازید:
https://coreem.net/
https://rcem.ac.uk/rcem-blog/
https://emottawablog.com/
https://www.nuemblog.com/
اطفال
برای اطفال هم این دو مورد را دوست داشتم و نکات جالب و کاربردیای داشتند:
https://pemcincinnati.com/blog/
https://pedemmorsels.com/
در نهایت...
اما در نهایت، پیشنهاد من این است که از بین همه این منابع، یک Blog را انتخاب کنید و مطالب دو سه سال اخیر آن را مطالعه کنید.
معمولاً حجم مطالب دو سه سال اخیر یک Blog، از یک Textbook پنجاهصفحهای هم کمتر است.
بعد از اینکه تمام شد، دوباره به این لیست برگردید و یک Blog دیگر را انتخاب کنید.
این منابع را بیشتر به عنوان منابع تکمیلی برای Practice بهتر در نظر بگیرید؛ نه جایگزینی برای منابع اصلی.
و طبیعتاً جای چیزی مثل UpToDate را نمیگیرند.
✍️ آقای دکتر علی غیاثی (پزشک عمومی)
🚩🚩@TebeAtfal
🆓 شرکت در این کلاس رایگان است
⭕️⭕️ امشب ساعت 22 کلاس دکتر ژیان رو از دست ندین.
مدرس: دکتر ژیان
در اپلیکیشن پزشکهاب
اگه جلسات قبلی رو از دستدادی ،نگران نباش ریکوردش تو اپ بارگذاری میشه📱
☎️ ارتباط با ما:
@sina_daeii
@kimiabs
🍆 اپلیکیشن پزشکهاب ⬇️
📱: pezeshkhub.com
...........................
🌐: @pezeshk_hub
🌐: pezeshkhub.app
🔝مجوز کنگره اورژانس ها و بیماری های شایع طب کودکان
Читать полностью…
⏺پرسش های مهم پیش از درخواست EEG
🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)
🚩🚩@TebeAtfal
صحنهای که جلوی چشمت میبینی، میتواند کاری کند برای حال و روز مسلمان ها گریه کنی. آن سربازی که روی کوه ایستاده، یک سرباز سعودی است که دارد نماز میخواند. یک تکتیرانداز یمنی به همراه دوستش از دور او را زیر نظر داشتند.
تکتیرانداز فکر میکرد او همینطور عادی روی کوه ایستاده و هنوز میخواست به او شلیک کند، اما به دوستش گفت: «به نظر میاد داره نماز میخونه، مرد! صبر کن، صبر کن، این کار درست نیست.»
دوستش گفت: «بزنش.» اما تکتیرانداز قبول نکرد و روی موضع خودش پافشاری کرد. به او گفت: «داره نماز میخونه، یعنی در امانه. ما مسلمانیم، این کار درست نیست. صبر کن.»
و وقتی تکتیرانداز دید دوستش میخواهد به او شلیک کند، به او گفت: «به خدا اگر کسی بهش شلیک کنه، من اولین نفرم که حقش رو میذارم کف دستش.»
دو مسلمان در کمین یکدیگر هستند، اما یکی از آنها ایمان در دلش دارد و توانست در آخرین لحظه بر حس انتقام و نفرتش غلبه کند.
همین صحنه بهتنهایی کافی است تا از خودت بپرسی: ما به کجا رسیدهایم؟
دو مسلمان در جنگ مقابل هم ایستادهاند و هر کدام دیگری را دشمن میبیند.
اما در همان لحظهای که یکی از آنها برادر دینی خودش را دید که در برابر خدا ایستاده و نماز میخواند، گفت: «نه، اینجا دیگر شلیک نمیکنیم.» یعنی آن مرد در یک لحظه توانست بر خودش و نفسش غلبه کند و به دوستش بگوید: «ولش کن.»
شاید خیلیها این را یک لحظه عادی ببینند، اما من آن را یکی از لحظاتی میدانم که بیش از هر چیز وضعیت ما را آشکار میکند.
چون آن کسی که ایستاده و نماز میخواند، ممکن بود جانش را از دست بدهد، بدون اینکه بداند کسی از دور او را زیر نظر دارد.
و تکتیرانداز هم میتوانست به او شلیک کند، بدون اینکه آن مرد بداند کسی که روبهرویش است چه کسی است.
اما خداوند در قلب یکی از آنها، درست در لحظهای که ممکن بود رحمت کاملاً ناپدید شود، رحمت قرار داد.
و دردناکتر از همه این است که تمام این صحنه به تو یادآوری میکند که چیزهایی که ما را به هم پیوند میدهند، بسیار بیشتر از چیزهایی هستند که باعث میشوند با یکدیگر بجنگیم: همان قبله، همان نماز....
به همین دلیل، من دوست ندارم درباره جنگی که میان این دو ملت و دو کشور در جریان است، چیزی بنویسم و نمیخواهم بگویم چه کسی درست میگوید و چه کسی اشتباه میکند. برای من، هر دوی اینها انسان اند؛ نه سعودی و نه یمنی.
✍️ ادمین کانال طب اطفال
🚩🚩@TebeAtfal