17830
@daneshe_parastari از صفر تا صد پرستاری👩⚕👨⚕ آموزش نسخه خوانی📒📋 دارو واصطلاحات💊 تفسیر نوار قلب💉📖 نکات ارشد و استخدامی🏨📚 تبلیغ و تبادل @starh20 لینک ابتدای کانال https://t.me/daneshe_parastari/10
🐦🔥بهترین کانال برای آموزش بوتاکس و فیلر همین کاناله از دست ندین 👆😍
Читать полностью…
این موضوع میتواند نشاندهنده لیپودیستروفی و اختلال جذب انسولین باشد؛ بنابراین انسولین بهخوبی اثر نمیکند.
به بیمار توضیح میدهیم که محل تزریق باید مرتب عوض شود و پزشک معالج هم میتواند روش مناسب چرخش محلهای تزریق را به او آموزش دهد.
اما سؤال مهم این است که در اورژانس قند این بیمار را چطور پایین بیاوریم؟
یک روش محاسباتی تخمینی وجود دارد که از فرمول 1500 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده میکند. عدد بهدستآمده تقریباً نشان میدهد که هر یک واحد انسولین چند mg/dL قند خون را کاهش میدهد.
مثلاً اگر بیمار صبح ۳۰ واحد و شب ۲۰ واحد انسولین مصرف کند:
مجموع دوز روزانه = ۵۰ واحد
پس:
1500 ÷ 50 = 30
یعنی بهطور تقریبی، هر یک واحد انسولین میتواند قند خون را حدود ۳۰ mg/dL پایین بیاورد.
حالا فرض کنیم قند بیمار ۵۰۰ است و ما میخواهیم فعلاً آن را به حدود ۲۵۰ برسانیم، نه اینکه قند را بیش از حد پایین بیاوریم و بیمار دچار هیپوگلیسمی شود.
بنابراین:
500 − 250 = 250
و:
250 ÷ 30 ≈ 8 واحد
پس حدود ۸ واحد انسولین محاسبه میشود.
(در اطفال فرمول 1800 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده میکند)
مثلاً چند وقت پیش بیماری با قند ۶۵۰ مراجعه کرد و مجموع انسولین روزانهاش ۹۰ واحد بود. با همین محاسبه، حدود ۱۵ واحد انسولین برایش به دست آمد.
همچنین به بیمار و خانواده تأکید کردم که محل تزریق را تغییر دهند و تزریق را در محل مناسبی مثل شکم یا ران انجام دهند تا جذب انسولین بهتر باشد.
بعد از حدود یک ساعت، قند بیمار بهتدریج شروع به پایین آمدن کرد.
به خانواده هم توضیح دادم که وقتی انسولین را تزریق میکنید، باید محل تزریق را بهدرستی انتخاب کنید و تزریق مؤثر (سوزن حس شود) باشد. من معمولاً مستقیماً ران یا شکم را پیشنهاد میکنم، چون افراد معمولا از محلهای دیگر استفاده میکنند و در این نواحی احتمال اینکه دارو درست جذب شود بیشتر است.
بعد از یک ساعت، قند بیمار بهتدریج پایین آمد.
به آنها توضیح دادم که طی ۴ ساعت، یعنی در مدت اثر انسولین سریعالاثر، قند خون را هر ساعت بررسی کنند.
اگر قند به ۱۰۰ رسید، باید یک ماده شیرین مصرف کنند؛ البته در بیشتر موارد قند آنقدر پایین نمیآید.
⭕️از سوی مرکز مدیریت بیماریهای واگیر وزارت بهداشت منتشر شد:
⏺آخرین وضعیت عفونت های حاد تنفسی تا تاریخ ۱7 مرداد ۱۴۰۵
🔹وبسایت مرکز مدیریت بیماری های واگیر
https://icdc.behdasht.gov.ir
پروژههای پزشکی رو به هر کسی نسپار! 🩺
کلی از دانشجوهای پزشکی و پیراپزشکی بهمون پیام دادن که برای انجام پروژه، مقاله، پایاننامه و کارهای تخصصی رشتهشون دنبال یه فرد مطمئن و کاربلد بودن؛ اما سراغ افراد نامناسب رفتن و در نهایت هم هزینه و زمانشون از دست رفته.
برای همین بعد از بررسی، یک فرد مورد تأیید ما رو به دانشجوهای گروه پزشکی معرفی میکنیم؛ کسی که میتونید با خیال راحت برای پروژهتون باهاش در ارتباط باشید.
🩺 پزشکی
🧪 علوم آزمایشگاهی
💊 داروسازی
🦷 دندانپزشکی
👩⚕️ پرستاری و پیراپزشکی
📚 و سایر رشتههای علوم پزشکی
اگر پروژه، مقاله یا پایاننامهای داری و نمیدونی از کجا شروع کنی، فقط موضوع کارت رو بفرست:
🆔 @MHnail20
مورد تأیید اتحادیه رسانه دانشجویان کشور
محلولها، مایعات و فرآوردههای خونی در مراقبتهای ویژه جراحی
به هیچ بیماری که هموگلوبین بالاتر از ۸ دارد، خون تزریق نمیشود؛ مگر اینکه خونریزی فعال داشته باشد یا دچار سکته قلبی باشد. حتی در این شرایط هم فقط در موارد استثنایی و پس از بررسی و مشورت انجام میشود.
چیزی به نام «یک کیسه خون هر ۱۲ ساعت» یا «یک کیسه پلاسما هر ۸ ساعت» وجود ندارد. اگر بیمار واقعاً به فرآورده خونی نیاز دارد، باید همان زمان دریافت کند و سپس آزمایشها تکرار شوند.
به هیچ عنوان برای بیماری که INR کمتر از ۱.۵ دارد، پلاسما تزریق نکنید.
مایعاتی که از داخل دستگاه گوارش از دست میروند (مثل ترشحات کولوستومی یا ایلئوستومی) جزو Losses (اتلاف مایعات) محسوب میشوند و باید جایگزین شوند.
کاملاً ممکن است بیماری در ICU باشد و هیچ سرمی برای او تجویز نشده باشد؛ بله، چنین چیزی طبیعی است.
شروع هر نوع پروتئین وریدی (مثل آلبومین یا محلولهای تغذیهای پروتئینی) فقط برای بیماری که غذا نمیخورد و حداقل ۵ روز گذشته است توصیه میشود؛ مگر در شرایط بسیار خاص یا سوءتغذیه مزمن. این کار نشانه «دلسوزی یا مهماننوازی» نیست.
دکستروز ۱۰٪ کالری قابل توجهی تأمین نمیکند؛ در واقع بیشتر شبیه آب همراه با مقدار کمی قند است. بنابراین اگر مایعات بیمار فقط شامل دکستروز ۱۰٪ همراه با رینگر، نرمال سالین یا پروتئین باشد، او عملاً در وضعیت گرسنگی قرار دارد. البته در ۵ روز اول بستری در ICU ممکن است قابل قبول باشد، اما پس از آن باید کالری کافی دریافت کند.
بیماری که خوب غذا میخورد و مایعات کافی مینوشد، چرا باید سرم بگیرد؟ لطفاً او را به حال خودش بگذارید.
درست نیست که حجم رقیقکنندههای داروهای ICU در مجموع به ۲ لیتر در روز برسد؛ بیمار پس چه زمانی قرار است غذا و مایعات دریافت کند؟
ترانکسامیک اسید باید در ۳ تا ۴ ساعت اول شروع خونریزی داده شود و حداکثر معمولاً تا یک روز کاربرد دارد. بعد از آن ممکن است ضررش بیشتر از فایدهاش باشد. بنابراین چیزی به نام ترانکسامیک اسید هر ۸ ساعت برای مدت طولانی وجود ندارد.
اصلاح پتاسیم گاهی با ۳ تا ۴ آمپول انجام میشود، اما گاهی ممکن است بیمار به ۲۰ تا ۲۴ آمپول در روز برای مدت طولانی نیاز داشته باشد؛ حتی گاهی خودبهخود اصلاح میشود. دلیل این است که بیشتر پتاسیم بدن داخل سلولهاست و ما فقط سطح خونی آن را اندازه میگیریم. بنابراین قانون ثابت و یکسانی برای اصلاح پتاسیم وجود ندارد؛ مقدار اولیه بدهید، آزمایش را تکرار کنید و بر اساس نتیجه ادامه دهید.
سدیم در بسیاری از مراکز ما مشکلات زیادی ایجاد میکند. اگر برای بیمار کمایی درخواست مشاوره نورولوژی بدهید، یا برای بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی مشاوره قلب بخواهید، یا هر مشاوره تخصصی دیگری، اولین پاسخ ممکن است این باشد: «اول سدیم را اصلاح کنید.»
رینگر لاکتات باعث افزایش پتاسیم نمیشود و لاکتات خون را هم افزایش نمیدهد.
اگر بیماری غذا میخورد، مایعات مینوشد، هوشیار و کاملاً آگاه است، بیش از حد روی اصلاح عددی الکترولیتها و مایعات تمرکز نکنید و اجازه دهید بدن خودش تعادل را حفظ کند. فقط در صورت وجود مشکلاتی مثل احتباس مایع یا ادم ممکن است محدودیت نمک یا دیورتیک لازم باشد؛ اما کمبودهای خفیف را همیشه لازم نیست بهصورت تهاجمی اصلاح کرد.
نتیجه مصرف مشروبات الکلی و کورتون !😐
متاسفانه در تخصص پزشک ما نبود و ارجاع دادیم به جای دیگر ..
⚠️بلد بودن کمکهای اولیه واقعا ممکن است باعث مرگ و زندگی یک انسان شود.🔞
Читать полностью…
⏺مقدمهای بر تفسیر رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)
References:
• Radiopaedia
• Learning Radiology (Herring) 5th edition
• Chest X-Ray for medical students
قسمت ششم نوار قلب سریع از سمینار نوار قلب یکروزه
🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)
‼️ سوالات داروشناسی
🟢 توی این ویدیوی کوتاه، در قالب ۵ سوال تستی، مهمترین داروها رو با هم مرور میکنیم
تناقضات پزشکی... توجه داشته باش... باید تفاوتها را بدانی:
۱) هر بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد (Acute pancreatitis) الزاماً آمیلاز بالا (Increased amylase) ندارد؛ چون حالتی به نام پانکراتیت با آمیلاز نرمال (Normal amylase pancreatitis) وجود دارد. علل آن را جستوجو کنید.
۲) استفراغ میتواند باعث نارسایی حاد کلیه پرهرنال (Prerenal acute renal failure) شود؛ و از طرف دیگر نارسایی کلیه (Renal failure) خودش میتواند باعث استفراغ شود.
در حالت اول، اگر مایعات بدهید و علت اصلی را درمان کنید، بیمار ممکن است بهبود یابد.
اما در حالت دوم، دادن مایعات بدون احتیاط یا بدون توجه به برونده ادراری (Urine output)، CVP و معاینه قفسه سینه میتواند باعث اضافهبار مایعات (Fluid overload) و ادم ریه (Pulmonary edema) شود که ممکن است به مرگ بیمار منجر شود.
۳) بیماری که با ضربه به سر و کما مراجعه میکند:
ممکن است ابتدا به هر دلیلی زمین خورده و سرش ضربه دیده باشد و سپس دچار خونریزی داخل جمجمه پس از تروما (Post-traumatic intracranial hemorrhage) شده باشد؛ این بیمار مربوط به جراحی مغز و اعصاب است.
یا ممکن است ابتدا دچار خونریزی مغزی (Cerebral hemorrhage) شده، سپس وارد کما شده و بعد روی زمین افتاده و ضربه سر ایجاد شده باشد؛ این بیمار مربوط به نورولوژی است.
۴) بیماری که با کما و تشنج (Coma and convulsions) مراجعه میکند:
ممکن است یک علت واحد باعث هر دو شده باشد؛ مثل Encephalitis.
یا ابتدا تشنج رخ داده و سپس بیمار وارد کما شده باشد که به آن حالت پس از تشنج (Post-ictal state) میگویند و ممکن است تا ۲۴ ساعت ادامه پیدا کند.
۵) هر بیماری که با شوک مراجعه میکند را نباید بدون فکر مقدار زیادی مایع داد.
در شوک هیپوولمیک (Hypovolemic shock) یا شوک سپتیک (Septic shock) ممکن است به مایعات پاسخ دهد.
اما در شوک کاردیوژنیک ممکن است با دادن مایعات زیاد، بیمار دچار ادم ریه شود و جان خود را از دست بدهد.
۶) بیمار دیابتی، بهخصوص دیابت نوع ۲، اگر با قند بالا و اسیدوز متابولیک مراجعه کند:
ممکن است کتواسیدوز دیابتی (DKA) باشد و با انسولین و مایعات بهبود یابد.
یا ممکن است اسیدوز اورمیک همراه با افزایش ساده قند خون باشد؛ در این حالت دادن مایعات زیاد میتواند باعث ادم ریه و مرگ شود.
نکته: اگر استون ادرار مثبت باشد، بیشتر به نفع DKA است. اگر منفی باشد، باید منتظر بررسی اوره و کراتینین بود.
۷) توجه کنید:
شوک باعث اسیدوز متابولیک (Metabolic acidosis)، بهخصوص اسیدوز لاکتیک (Lactic acidosis) میشود؛ زیرا به علت کاهش خونرسانی و هیپوکسی بافتی (Tissue hypoxia)، تولید لاکتات افزایش مییابد.
اما از طرف دیگر، خود اسیدوز متابولیک نیز میتواند باعث افت فشار خون و شوک (Hypotension and shock) شود؛ زیرا باعث گشادشدن عروق سیستمیک (Systemic vasodilation) میگردد.
یعنی یک رابطه دوطرفه وجود دارد:
Shock → Tissue hypoxia → Lactic acidosis
و
Metabolic acidosis → Systemic vasodilation → Hypotension → Shock
۸) توجه کنید:
فیبریلاسیون دهلیزی سریع (Rapid atrial fibrillation) میتواند باعث شوک شود.
اما اگر بیمار از قبل AF مزمن (Chronic AF) داشته باشد و به هر علتی دچار شوک شود، ممکن است تاکیکاردی رفلکسی ایجاد شده و وارد Rapid AF شود.
درمان این دو حالت متفاوت است.
۹) توجه کنید:
هیپوکالمی خطر مسمومیت با دیگوکسین را افزایش میدهد.
اما مسمومیت با دیگوکسین باعث هایپرکالمی میشود.
علت این تناقض را بررسی کنید.
۱۰) دیورتیکهای لوپ (Loop diuretics) باعث هیپوکلسمی میشوند؛ به همین دلیل میتوانند همراه با مایعات در درمان اورژانسی هایپرکلسمی (Hypercalcemic emergency) استفاده شوند.
نکته مهم: مهمترین بخش درمان اورژانسی هایپرکلسمی، درمان تهاجمی با مایعات، معمولاً نرمال سالین است.
اما:
دیورتیکهای تیازیدی (Thiazide diuretics) باعث هایپرکلسمی میشوند.
۱۱) فراموش نکن:
هایپرکلسمی میتواند باعث پانکراتیت حاد شود.
اما پانکراتیت حاد باعث هیپوکلسمی میشود.
۱۲) از دست دادن خون:
خونریزی حاد (Acute blood loss) باعث کمخونی نورموسیتیک نورموکروم همراه با رتیکولوسیتوز (Normocytic normochromic anemia with reticulocytosis) میشود.
خونریزی مزمن (Chronic blood loss) باعث کمخونی فقر آهن (Iron deficiency anemia) یعنی میکروسیتیک هیپوکروم (Microcytic hypochromic anemia) میشود.
یک تجربه و چند درس
هفته قبل بیماری به دلیل بالا بودن آنزیمهای کبدی بدون علت برای بیوپسی کبد در بخش ما بستری شد. همه چیز برای بیوپسی آماده شده بود که در زمان ویزیت قبل از بیوپسی فلومون گفتند در آزمایشهای بیمار سرولوژی سلیاک مثبت است یعنیttg iga بالاست
این آزمایش را من درخواست کرده بودم اما از زیر دستم در رفته بود و ندیده بودم و نزدیک بود بیمار بدون دلیل بیوپسی کبد شود در حالی که احتمالاً افزایش آنزیمهای کبدی بیمار در زمینه سلیاک بود
همان موقع پلن بیمار عوض شد و بیمار آندوسکوپی و بیوپسی دئودنوم شد و امروز پاتولوژی سلیاک را ثابت کرد
در واقع از یک near miss با دقت فلو و کار تیمی پیشگیری شد
اهمیت کاری که فلو انجام داد اینها بود:
اولاً پرونده و اطلاعات بیمار را مستقل از اینکه قبلاً چه کسی دیده است بررسی کرد
ثانیاً داده ناسازگار یعنی سرولوژی مثبت سلیاک را جدی گرفت
ثالثاً جسارت و جرات بیان موضوع را داشت که منجر به تغییر پلن بیمار شد
❓چرا این اتفاق افتاد؟
✖️خطای حذف: آزمایش سرولوژی را درخواست کرده بودند و جوابش هم موجود بود ولی ندیده بودم
✖️خطای توجه انتخابی یا کوری انتخابی:
بیمار را به عنوان یک هیپر ترانس آمینازمی بدون علت آماده بیوپسی کبد و بستری کرده بودم و اطلاعات متناقض با این فرایند را میدیدم
✖️خطای بستن زودرس پرونده:
با اینکه بارها قبلاً در کلاسها گفته بودم که قبل از زدن مارک بیماری کبدی به کودک برخی چیزها از جمله همولیز و سلیاک و کم کاری تیروئید و بیماری عضلانی را کنار بگذاریم، در ذهنم پرونده را با عنوان بیمار کاندید بیوپسی کبد بستم و به سایر اطلاعات دقت نکردم
✖️خطای استمرار پلن یا plan continuation bias
وقتی بیمار برای بیوپسی کبد بستری شده بود ناخواسته دوست داشتیم همین پلن اجرا شود و بیمار بیوپسی کبد شود و به دنبال شواهدی که احتمال کنسل کردن بیوپسی را میدادند نرفتیم
راه حل:
Diagnostic time-out
یعنی قبل از اقدامات تشخیصی تهاجمی یک بار دیگر بازاندیشی کنیم و از خودمان بپرسیم که آیا اقعاً بیمار اندیکاسیون این اقدام را دارد و آیا منعی برای این اقدام ندارد و آیا اقدام کم خطرتری جایگزین آن هست؟
درس عبرت:
همیشه سعی کنیم بیمار را مستقل از اینکه چه کسانی قبلاً دیدهاند از اول ببینیم
اگر یافتهای به نظر ما با سناریوی مطرح بیمار سازگار نیست آن را جدی بگیریم و با جسارت آن را مطرح کنیم
قبل از انجام اقدامات تهاجمی یک بار دیگر فکر کنیم آیا واقعاً راه حل دیگری وجود ندارد
اطلاعات موجود را مثل یک کارآگاه جدی بگیریم و همه نکات شرح حال و معاینه و آزمایشهای درخواستی را مو به مو آنالیز کنیم
ویزیت تیمی همیشه به نفع بیمار تمام میشود
جو آکادمیک باید جوری باشد که هر کسی در هر سطحی بدون هیچ دغدغهای امکان و جرات بیان نظرش را داشته باشد.
✍️ آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)
1⃣نکروز پوستی ناشی از وارفارین (Warfarin-induced Skin Necrosis)
این عارضه معمولاً در چند روز اول شروع درمان با وارفارین رخ میدهد.
علت: در شروع درمان، سطح پروتئین C سریعتر از سایر فاکتورهای انعقادی کاهش مییابد و در نتیجه یک حالت موقت افزایش انعقادپذیری (Hypercoagulable state) ایجاد میشود. این وضعیت باعث تشکیل ترومبوز در عروق کوچک پوست و در نهایت نکروز پوستی میشود.
حدود یکسوم بیماران مبتلا، دچار کمبود ارثی پروتئین C هستند.
ضایعات پوستی معمولاً در نواحی دارای بافت چربی زیرجلدی ایجاد میشوند، از جمله:
پستانها
شکم و تنه
اندامها
آلت تناسلی
یافته پاتولوژی: وجود ترومبوز فیبرینی در عروق پوستی همراه با خونریزی بینبافتی.
2⃣سندرم انگشت آبی یا بنفش (Purple/Blue Toe Syndrome)
این عارضه معمولاً چند هفته پس از شروع وارفارین ایجاد میشود.
علت: آمبولی کریستالهای کلسترول (Cholesterol microembolization) که موجب انسداد عروق کوچک انگشتان پا میشود.
تظاهرات:
تغییر رنگ آبی یا بنفش انگشتان پا
ظاهر لکهلکه (Mottled)
دردناک بودن انگشتان
این تظاهر بسیار شبیه آمبولی کلسترولی است که گاهی پس از آنژیوگرافی یا کاتتریزاسیون قلب نیز مشاهده میشود.
3⃣کلسیفیلاکسی (Calciphylaxis)
این عارضه نادر است، اما سناریوی کلاسیک آن بیماری است که:
نارسایی کلیه پیشرفته دارد و دیالیز میشود.
همزمان وارفارین مصرف میکند.
مکانیسم: رسوب کلسیم در آرتریولها باعث انسداد عروق کوچک، ایسکمی و نکروز بافت میشود.
تظاهرات:
ضایعات پوستی بسیار دردناک
زخمها و نکروز پوستی
عوامل خطر:
هیپرکلسمی
هیپرفسفاتمی
هیپرپاراتیروئیدیسم
وارفارین یکی از داروهایی است که میتواند در بیماران پرخطر باعث ایجاد یا تشدید کلسیفیلاکسی شود، هرچند مکانیسم دقیق آن هنوز کاملاً مشخص نیست.
درمان:
اصلاح کلسیم و فسفات
درمان هیپرپاراتیروئیدیسم
قطع عوامل تشدیدکننده مانند وارفارین و فرآوردههای حاوی کلسیم
خلاصه مطلب: سه عارضه مهم پوستی وارفارین که باید به خاطر بسپارید:
Warfarin-induced Skin Necrosis
Purple (Blue Toe) Syndrome
Warfarin-induced Calciphylaxis
این سه مورد را هم برای امتحان به خاطر بسپارید و هم برای کار بالینی، چون اگر با بیمارانی که وارفارین مصرف میکنند سروکار داشته باشید، احتمال دارد با آنها روبهرو شوید.
پ ن ادمین: داستان وارفارین از فوریه سال ۱۹۳۳ آغاز شد؛ زمانی که یک کشاورز از شمالغرب ایالت ویسکانسین آمریکا برای یافتن علت خونریزی غیرطبیعی گاوهایش به شهر مدیسون رفت. او به دنبال یک دامپزشک دولتی بود، اما چون بیشتر درمانگاهها در روز شنبه تعطیل بودند، به آزمایشگاه کارل پل لینک (Karl Paul Link)، استاد بیوشیمی دانشگاه ویسکانسین–مدیسون، مراجعه کرد.Читать полностью…
کارل لینک بررسی این ماجرا را آغاز کرد و دریافت که گاوها به بیماریای مبتلا شدهاند که بعدها «بیماری شبدر شیرین» (Sweet Clover Disease) نام گرفت. این بیماری زمانی ایجاد میشود که دامها از یونجه یا شبدر شیرین مرطوب و فاسد تغذیه کنند و در نتیجه دچار خونریزی شدید شوند.
سرانجام در سال ۱۹۳۹، کارل لینک و همکارانش موفق شدند ترکیبی را از این علوفه جدا کنند که از انعقاد خون جلوگیری میکرد و عامل خونریزی گاوها بود. همین کشف باعث شد پژوهشگران به این فکر بیفتند که شاید بتوان از این ماده برای پیشگیری از لختههای خطرناک خون در انسان نیز استفاده کرد.
با این حال، این ایده سالها به تعویق افتاد و این ترکیب ابتدا بهعنوان سم موش مورد استفاده قرار گرفت؛ زیرا جوندگان خسارت زیادی به محصولات کشاورزی وارد میکردند.
چند سال بعد، کارل لینک و گروهش موفق شدند نوعی از این ماده را به شکل وارفارین سدیم (Warfarin Sodium) تولید کنند که در آب محلول بود و امکان مصرف خوراکی داشت. این دارو در سال ۱۹۵۴ برای استفاده در انسان تأیید شد و بهتدریج به یکی از پرکاربردترین داروهای ضدانعقاد خوراکی در تاریخ پزشکی تبدیل شد؛ دارویی که با وجود ظهور داروهای جدیدتر، هنوز هم در بسیاری از بیماران در سراسر جهان مورد استفاده قرار میگیرد.
قسمت پنجم نوار قلب سریع از سمینار نوار قلب یکروزه
🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)
🥼مسیر رویاییات از اینجا میگذره؛ قدم به قدم تا روپوش سفید پزشکی. 🩺
@lisans_be_pezeshkie
✔️آموزش رایگان فیلر و بوتاکس
‼️هر روز کلی مطالب جذاب آموزش میدم
🔥 بوتاکس میگرن هدیه من به تو
🌐 همین الان عضو کانال شو 👇
/channel/+pbBoqzZfe4piOTNk
یکی از چیزهایی که در اورژانس میبینیم، که دوزهای انسولین ممکن است بههم بریزد، در Hyperglycemia without ketosis یا «هایپرگلیسمی بدون کتوز» است.
بیمار دیابت نوع ۱ مراجعه میکند، قند خون رندومش مثلاً ۴۰۰ یا حتی بالای ۶۰۰ است، اما علامت واضحی ندارد و کتون هم منفی است.
در بسیاری از این بیماران، علت لیپودیستروفی محل تزریق انسولین است. بنابراین اولین سؤالی که از بیمار میپرسیم این است:
«وقتی انسولین تزریق میکنی، محل تزریق درد دارد؟»
بهخصوص که خیلی از این بیماران سن کمی دارند؛ وقتی دیگر درد محل تزریق را احساس نمیکنند، خوشحال میشوند و چیزی نمیگویند. در نتیجه، وقتی از آنها سؤال میکنیم، بیشترشان میگویند: «نه، دیگر درد ندارد.»
✅ هر پروژه ای با هر رشته ای دارید پیام بدین به نحو احسن انجام میدن 👆
Читать полностью…
«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس میآید
و به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،
لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»
❓چرا؟
چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، بهطور قطعی ACS/MI را رد نمیکند.
یعنی به زبان ساده:
بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.
وECG طبیعی
به این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا میتواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.
تروپونین طبیعی
اگر فقط یک بار اندازهگیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.
بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازهگیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.
به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و میتواند به خانه برود.
⭕️⭕️ نکته مهم:
Normal ECG ≠ No ACS
نوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACS
Initial negative Troponin ≠ No MI
تروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MI
پ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید میکنم:Читать полностью…
بیماری که با Chest pain مراجعه میکند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!
بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنیسیلین حساسیت دارد یا نه!
ما مطالب را فقط حفظ کردهایم یا واقعاً آنها را فهمیدهایم؟ یا مهمترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!
بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.
همزمان که دارید شرح حال میگیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریعتر ECG بگیرد.
در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظرهای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.
بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام میدهید.
شاید اینها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.
مراقب تداخلات دارویی باشید
هر قرصی می خورید با فاصله حداقل یک ساعت باشه همه رو یهو با هم نخورید
خطر ایست قلبی و ریوی و کما داره
🫂 دفتر انگلیسی رو این بار میبندی!
🔥 اونم با دوره جامع زبان انگلیسی و ۳ هدیه باارزش که تورو غرق زبان میکنه.
🚀 با ۶۱٪ تخفیف تکرار نشدنی!
💥 به خانواده ۱ میلیون نفری لینگانو بپیوندید!
💯 برای مشاوره و تعیین سطح رایگان، کافیه بهمون پیام بدید 👇👇
@Lingano_support
@Lingano_support
⏺اشتباهات رایج در تفسیر EEG
🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)
قسمت هفتم نوار قلب سریع از سمینار نوار قلب یکروزه
🗣آقای دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)
با عرض سلام ادب و احترام خدمت همکاران و دوستان ارجمندمتاسفانه باخبرشدیم یکی از همکاران تلاشگر کادر درمان ما در فضای واقعی، وهمچنین اموزشی فضای مجازی بعلت بمباران جنگ تحمیلی ماه های گذشته دچار اسیب جدی سرو پاها و چشم ها شده اند و متاسفانه در حال نابینا شدن هستند و نیاز به جراحی و پیوند دارند و هزینه های مختلف دارو درمانی و جراحی ایشان بسیار گزافمی باشد از دوستان گرامی و هموطنان بزرگوارمان خواهشمندیم در صورت توان هرچند اندک کمک هزینه ای برای ایشان فراهم کنیم تا شاید ذره ای از گره مشکلات درمانشان حل گردد استرس وفشار شدید درمان از طرفی استرس سنگینی هزینه ها از طرف دیگر همکار محترم ما در شرایط شدیدا حاد بسر می برند والتماس دعا برای ایشان.
پیشاپیش از همکاری شما عزیزان سپاسگزاریم با هرقدم خیرتان امام حسین و خداوند یکتا یار و یاورتان 🙏🙏🙏
۶۲۸۰۲۳۱۵۱۵۸۲۷۴۱۷
زهرا صمصار
۱۳) فراموش نکن:
حالتی به نام رابدومیولیز وجود دارد که میتواند باعث:
نارسایی حاد کلیه (Acute renal failure)
و همراه آن هیپوکلسمی (Hypocalcemia) شود.
اما گفته میشود:
در هیپوکلسمی ناشی از رابدومیولیز، نباید آن را درمان کرد مگر اینکه:
هیپوکلسمی شدید باشد،
یا علائم تتانی وجود داشته باشد،
و پس از مشورت با متخصص.
زیرا در این شرایط، دادن کلسیم تزریقی (Parenteral calcium) ممکن است باعث رسوب کلسیم در عضله شود، آسیب عضلانی را بیشتر کند و رابدومیولیز را تشدید نماید.
💉 استامینوفن وریدی «کبریت نه چندان بی خطر»: سقوط فشار خونی که هیچکس در ICU انتظارش را ندارد.
شما بیمار سپتیک خود را دارید که بهسختی با نورآدرنالین پایدار شده است. ناگهان آلارم مانیتور شروع به صدا دادن میکند: MAP از ۷۰ به ۵۵ میلیمتر جیوه افت کرده است.
میدوید تا ببینید آیا پمپ آمینها (وازوپرسورها) قطع شده است یا نه، اما نه. تنها چیزی که در چند دقیقه اخیر تغییر کرده این است که پرستاری تازه استامینوفن وریدی را برای تب وصل کرده است.
❓تصادف؟ به هیچ وجه. این فارماکولوژی خالص است.
🔬 پاتوفیزیولوژی (فراتر از کبد):
همیشه به ما یاد دادهاند که از استامینوفن بهخاطر سمیت کبدی آن بترسیم، اما در انفوزیون سریع وریدی، دو پدیده همودینامیک رخ میدهد که برای یک بیمار در شوک میتواند کشنده باشد:
«شلاق» NAPQI:
یک انفوزیون سریع باعث ایجاد یک پیک از این متابولیت میشود که استرس اکسیداتیو گذرا در اندوتلیوم عروقی ایجاد میکند. این موضوع کانالهای پتاسیمی (K-ATP) را در عضله صاف فعال میکند، باعث هایپرپلاریزاسیون سلولی میشود و در نتیجه یک گشادشدن ناگهانی عروق سیستمیک ایجاد میکند (افت مقاومت عروقی سیستمیک).
اثر اندوکانابینوئیدی:
استامینوفن به AM404 تبدیل میشود؛ یک متابولیت فعال که بهطور مستقیم روی سیستم اندوکانابینوئیدی اثر میگذارد و شلشدن عروقی را تقویت میکند.
🕸 تله در مانیتور:
این «افت ناگهانی» فشار معمولاً بین ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از شروع انفوزیون رخ میدهد.
در بیماران بدحال (بهخصوص در سپسیس، جایی که تون عروقی از قبل مختل شده است)، تا ۳۰ تا ۴۵ درصد دچار این افت فشار میشوند.
⭕️ بزرگترین خطر چیست؟
اینکه پزشک کشیک آن را به اشتباه بهعنوان «بدتر شدن شوک» تفسیر کند و در نهایت، حجمهای مایع غیرضروری تجویز کند.
❓چگونه از آن جلوگیری کنیم؟ (استراتژی کشیک):
اگر بیمار شما ناپایدار است یا به داروهای وازوپرسور وابسته است:
⏳ انفوزیون طولانی:
تزریق آن در ۱۵ دقیقه ممنوع! از پرستاری بخواهید پمپ را برای ۴۵ تا ۶۰ دقیقه تنظیم کند. صاف کردن (کاهش شیب ورود دارو) منحنی انفوزیون، از ایجاد پیک متابولیتها و فروپاشی همودینامیک جلوگیری میکند.
💊 از راه انتراال استفاده کنید:
اگر دستگاه گوارش کار میکند، از راه خوراکی/انتراال استفاده کنید. متابولیسم عبور اول (First-pass) باعث میشود جذب تدریجی و قابل پیشبینی باشد.
💉 پیشگیری:
اگر مجبور به استفاده از راه وریدی هستید، نزدیک مانیتور بمانید و آماده باشید نورآدرنالین را بهطور موقت تنظیم کنید، با دانستن اینکه این یک اثر دارو است و نه خرابی پمپ یا کاهش حجم خون.
🚨 انقلابی در پزشکی اورژانس/ تأیید نخستین پلاسمای لیوفیلیزه (Ezplaz) توسط FDA
✅ در چه مواردی میتواند جان بیماران را نجات دهد؟
• خونریزی شدید ناشی از تصادفات رانندگی
• تروما و آسیبهای نافذ (گلوله یا چاقو)
• خونریزیهای گسترده در جنگ و عملیات نظامی
• بلایای طبیعی و حوادث با مصدومان متعدد
• خونریزی پس از زایمان (PPH)
• انتقال سریع بیمار در مناطق روستایی، دورافتاده و پیشبیمارستانی
🔹 مزیت اصلی: بدون نیاز به نگهداری در فریزر و ذوب کردن، در دمای اتاق قابل نگهداری و در کمترین زمان آماده تزریق است.
سه تظاهر پوستی مهم وارفارین که باید بشناسید
اگر با بیمارانی که وارفارین مصرف میکنند سروکار دارید، این سه عارضه پوستی مهم را به خاطر بسپارید؛ زیرا هم در آزمونها زیاد مطرح میشوند و هم ممکن است در بالین با آنها مواجه شوید.
یک تجربه و چند درس
هفته قبل بیماری به دلیل بالا بودن آنزیمهای کبدی بدون علت برای بیوپسی کبد در بخش ما بستری شد. همه چیز برای بیوپسی آماده شده بود که در زمان ویزیت قبل از بیوپسی فلومون گفتند در آزمایشهای بیمار سرولوژی سلیاک مثبت است یعنیttg iga بالاست
این آزمایش را من درخواست کرده بودم اما از زیر دستم در رفته بود و ندیده بودم و نزدیک بود بیمار بدون دلیل بیوپسی کبد شود در حالی که احتمالاً افزایش آنزیمهای کبدی بیمار در زمینه سلیاک بود
همان موقع پلن بیمار عوض شد و بیمار آندوسکوپی و بیوپسی دئودنوم شد و امروز پاتولوژی سلیاک را ثابت کرد
در واقع از یک near miss با دقت فلو و کار تیمی پیشگیری شد
اهمیت کاری که فلو انجام داد اینها بود:
اولاً پرونده و اطلاعات بیمار را مستقل از اینکه قبلاً چه کسی دیده است بررسی کرد
ثانیاً داده ناسازگار یعنی سرولوژی مثبت سلیاک را جدی گرفت
ثالثاً جسارت و جرات بیان موضوع را داشت که منجر به تغییر پلن بیمار شد
❓چرا این اتفاق افتاد؟
✖️خطای حذف: آزمایش سرولوژی را درخواست کرده بودند و جوابش هم موجود بود ولی ندیده بودم
✖️خطای توجه انتخابی یا کوری انتخابی:
بیمار را به عنوان یک هیپر ترانس آمینازمی بدون علت آماده بیوپسی کبد و بستری کرده بودم و اطلاعات متناقض با این فرایند را میدیدم
✖️خطای بستن زودرس پرونده:
با اینکه بارها قبلاً در کلاسها گفته بودم که قبل از زدن مارک بیماری کبدی به کودک برخی چیزها از جمله همولیز و سلیاک و کم کاری تیروئید و بیماری عضلانی را کنار بگذاریم، در ذهنم پرونده را با عنوان بیمار کاندید بیوپسی کبد بستم و به سایر اطلاعات دقت نکردم
✖️خطای استمرار پلن یا plan continuation bias
وقتی بیمار برای بیوپسی کبد بستری شده بود ناخواسته دوست داشتیم همین پلن اجرا شود و بیمار بیوپسی کبد شود و به دنبال شواهدی که احتمال کنسل کردن بیوپسی را میدادند نرفتیم
راه حل:
Diagnostic time-out
یعنی قبل از اقدامات تشخیصی تهاجمی یک بار دیگر بازاندیشی کنیم و از خودمان بپرسیم که آیا اقعاً بیمار اندیکاسیون این اقدام را دارد و آیا منعی برای این اقدام ندارد و آیا اقدام کم خطرتری جایگزین آن هست؟
درس عبرت:
همیشه سعی کنیم بیمار را مستقل از اینکه چه کسانی قبلاً دیدهاند از اول ببینیم
اگر یافتهای به نظر ما با سناریوی مطرح بیمار سازگار نیست آن را جدی بگیریم و با جسارت آن را مطرح کنیم
قبل از انجام اقدامات تهاجمی یک بار دیگر فکر کنیم آیا واقعاً راه حل دیگری وجود ندارد
اطلاعات موجود را مثل یک کارآگاه جدی بگیریم و همه نکات شرح حال و معاینه و آزمایشهای درخواستی را مو به مو آنالیز کنیم
ویزیت تیمی همیشه به نفع بیمار تمام میشود
جو آکادمیک باید جوری باشد که هر کسی در هر سطحی بدون هیچ دغدغهای امکان و جرات بیان نظرش را داشته باشد.
✍️ آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)
⏱آموزش کامل تفسیر نوار قلب از مبتدی تا پیشرفته
@daneshe_parastari
⏱تو این گرونی دیگه پول کتاب نده ! پیدیاف کتاب مورد علاقتو رایگان دانلود کن📚
@pdfbankdaro
⏱لذت داروشناسے ونسخه خوانے رایگان
@pharrm_2018
⏱نسخه خوانی انواع نسخ و استخدام تکنسین دارویی
@noskhekhanidorehami
⏱با ما نسخه پیچ حرفه ای شوووو
@medi_pharm
⏱آموزش جراحی، تزریقات و بخیه
@olumpezshki
⏱بمب آموزش داروشناسی
@clinicalfarma
⏱محاسبات دارویی رو خیلی راحت یاد بگیر
@marjapezeshki
⏱جزوات و کُتُب پرستاری کل دروس
@bank_jozve_nurse
⏱فراخوان دانشگاهها و استخدامهای علوم پزشکی
@niazmanditabriz
⏱آموزش مهارتهای پرستاری و انواع تزریقات
@kadooseh
⏱آموزش پرستاری از ۰ تا ۱۰۰
@nursefacts
⏱ بخیه زیبایی رو تخصصی بزن
@peratical
⏱هر چه pdf پرستاری و مامایی میخوای اینجا دانلود کن
@nursing_pdf99
⏱بانک سوالات استخدامی عمومی
@publicteest
⏱فیلم و pdf بالینی و پزشکی
@balini_info
⏱نسخه خوانی و معرفی داروها
@pharma_30
⏱پمفلت های آموزشی پرستاری
@kpamphlet
⏱زایمان طبیعی و سزارین، نکات مامایی و زنان
@sample_midwife
⏱آموزش تفسیر پاپ اسمیر و سونوگرافی حرفه ای رایگان
@pulse_medicall
⏱آموزش نکته به نکته PICU و بخشهای ویژه بالینی
@nursingacademy2016
⏱بیماریهای زنان، اطفال، مامایی
@mamaniniya
⏱فایل و pdf همه درساتو اینجا پیدا کن
@teluniversity
⏱آمادگی و قبولی RN پرستاری
@med_rn_test
⏱تمام نکات کاربردی و بالینی و بیمارستانی اینجا مرور میشه
@holisticcaren
⏱بررسی نکات آزمون های پرستاری از روی رفرنس های اصلی
@holisticcaret
⏱سرزمین مامایی
@new_midwifery
⏱دانشکده غیر آزاد علوم پزشکی
@medicalsciences403
⏱آکـــســــــــار
@axar404
⏱سلام دکتر
@doctoorsalam
⏱پرستاری و فوریت
@urgencynurse
⏱کادر درمانی و تو زبان مشکل داری؟! بیا اینجا
@medlinguamastery
⏱آموزش روش تحقیق در علوم پزشکی به زبان ساده، مشاوره در زمینه نگارش،اخبار کنگره ها
@venus_researchteam
⏱فقط کادر درمان عضو شوند
@treatmentstaff_land
⏱کافه جزوه
@cafejozve2024
⏱تخصصی ترین نکات icu_ccu و و جزوات آپدیت بالینی
@nursing1404
⏱کانال علوم پزشکی PDF
@med_mid_nurs
⏱فایل ها و کلیپ های پرستاری و پزشکی💥اصطلاحات پزشکی💊داروشناسی
@parstare_pezeski
⏱نیازمندیهای داروخانه های سراسر کشور
@niaz_pharmacy
⏱مجموعه نکات خط به خط دروس تخصصی پرستاری طبق رفرنس سازمان سنجش
@golde_nursing_tips
⏱رتبه اول آموزش ارشد پرستاری
@arshad_org
⏱هر روز یک بیماری یک موضوع علمی
@doctor24emami
⏱آموزش کامل CPR پایه و پیشرفته
@man_parastaram
⏱كامل ترين مرجع سوالات پرستارى در امتحانات:ارشد،استخدامى،دانشگاهى و RN
@tip_top_nurses
⏱پــــرستاران
@parastaaran
⏱ با ما اورژانسیی شو در کانال طب اورژانس
@emergency_medicine1402
⏱تفسیر ECG در چند ثانیه
@nurse_midwifery
⏱انواع کلیپ آموزشی پرستاری، بخیه و تزریقات
@voicenurse
⏱جدید ترین مطالب مامایی_پزشکی_پرستاری فایل های رایگان کتاب و نمونه سوالات
@pdf_nursmid
⏱❣جزوات #دستنویس، pdf و #کتب_رایگان علوم پزشکی 👇
@psarayedaneshjo
⏱کانال نسخ تمرینی آموزشی
@noskhehayetamrini
⏱فایل #رایگان کتاب ونمونه سوالات تمام رشته های پزشکی، پرستاری، ازمایشگاهی، دارو
@pdffille
⏱با ما یک اورژانسی حرفهای شوووووو
@emergencynursee
⏱فلش کارت نکات برتر آزمون استخدامی و ارشد پرستاری
@nursing73channel
⏱نکات پرستاری و آزمونهای ارشد و استخدامی
@nursettt
⏱سینمای آموزشی پزشکی، انواع تزریقات و پانسمان
@medicallshow
⏱شناخت داروها،طریقه مصرف و کاربرد
@mydrugstoree
⏱بزرگترین گروه پرسش و پاسخ زنان مامایی
@zananozaimans
⏱آموزش انلاین واو به واو پرستاری، سوچور، پانسمان، تزریقات
@parastar_nemoneh
⏱فارماکولوژی و نسخهخوانی
@daruu_2020
⏱اصلا کتاب نخرین!!! بیاین اینجا مفتی دانلود کنید
@medfile_pharma
===========================
@starh20