ccnhk2530 | Unsorted

Telegram-канал ccnhk2530 - ✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

-

ارتباط با ادمین و سفارش کتاب: @HK2530 کتاب های پالس ECG و مجموعه کتابهای " 1100 نکته از ECG" در 4 جلد 🍏 تبلیغات با عالی ترین بازدهی و نازلترین قیمت 🍎 🇮🇷 ۱-۱-۱۰۹۷-۴-۱= کد شامد و شناسایی 🇮🇷 ✔ کانال تفسیر تخصصی نوار قلب

Subscribe to a channel

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 تاکی کاردی سینوسی نامناسب ( IST ) :

Inappropriate Sinus Tachycardia

✏️ تاکی کاردی سینوسی نامناسب ، وضعیتی است که در آن ضربان قلب فرد ، در حالت استراحت و در هنگام فعالیت ، بدون هیچ دلیل مشخصی به طور غیر طبیعی افزایش می یابد.

✏️ در IST ، ضربان قلب در حالت استراحت به طور متوسط بیش از 100 ضربان در دقیقه ، در حالت خواب بین 80 تا 90 ضربان در دقیقه و در حالت ورزش کردن بین 140 تا 150 ضربان در دقیقه تعریف می شود.


✏️ معمولاً در حالت استراحت بالا رفتن ضربان با علائمی مانند تپش قلب ، خستگی ، سبکی سر یا عدم تحمل ورزش همراه باشد ، در ضمن ضربان قلب حتی با حداقل فشار خون می تواند به میزان بسبار بالایی برسد.


✏️ از آنجایی که ریتم قلب در IST توسط گره SA ایجاد می شود ، IST با الگوی الکتریکی غیر طبیعی در ECG ارتباط ندارد.


✏️ در حالی که IST می تواند در هر سنی رخ دهد ولی در بزرگسالان جوانتر شایع است و زنان بیشتر از مردان به آن مبتلا می شوند. به طور متوسط در زنان در سن 20 تا 30 سالگی رخ می دهد.


✏️ در واقع IST از سال 1979 به عنوان یک سندرم شناخته شد و از اواخر 1980 به عنوان یک آریتمی معرفی شد.


✏️ علایم در IST شامل ؛ تپش قلب ، خستگی ، عدم تحمل ورزش ، تنگی نفس ، افت فشار خون ارتوستاتیک ، تاری دید ، سرگیجه ، غش یا نزدیک به غش کردن ، مورمور ، عرق کردن ، درد قفسه سینه ، اظطراب و سردرد می باشد.


✏️ علت IST ، هنوز مشخص نیست . این مسئله احتمالاً مربوط به مشکلی در نحوه تنظیم ضربان قلب توسط سیستم عصبی و غدد درون ریز مشکلی در گره سینوسی قلب یا هردو است. IST ممکن است به دلیل اختلال عمومی در سیستم عصبی خودمختار باشد ( Dysautonomia ) .


✏️ به نظر می رسد افرادی که IST دارند نسبت به آدرنالین حساسیت زیادی نشان دهند . کمی آدرنالین ( مانند اندکی فعالیت ) باعث افزایش قابل توجه ضربان قلب می شود .

✏️ چندین اختلال پزشکی خاص و قابل درمان دیگر را می توان با IST اشتباه گرفت و در شخصی که دچار تاکی کاردی سینوسی غیر طبیعی است این علل دیگر باید رد شوند. این اختلالات شامل کم خونی ، تب ، عفونت ، پرکاری تیروئید، فئوکروموسیتوما ، دیس اتونومی ناشی از دیابت ، عوارض جانبی دارو و سو مصرف مواد است.


✏️ علاوه بر این ، سایر آریتمی های قلبی ، اغلب اوقات ، انواع خاصی از تاکی کاردی فوق بطنی ( SVT ) با IST اشتباه گرفته می شود. تشخیص این دو با بررسی دقیق ECG و گرفتن شرح حال امکانپذیر است.


✏️ درمان IST ، ممکن است دارویی و یا غیر دارویی و یا ترکیبی از این دو باشد. مطالعات نشان داده اند که داروی Ivabradin می تواند برخی افراد با IST را درمان کند. ایوابرادین مستقیماً روی " سرعت شلیک " گره سینوسی تاثیر می گذارد و بنابراین ضربان قلب را کاهش می دهد. بتابلوکر ها ( bisoprolol ) دسته دیگری از درمان IST می باشند. کلسیم بلوکرها هم می توانند موثر باشند ، هرچند اثر آنها نسبت به بتابلوکرها ضعیف تر است.


✏️ از روش های غیر دارویی ورزش می باشد که در طولانی مدت ضربانت را کاهش می دهد البته هنگامی که آریتمی خطرناک منتفی باشد.


✏️ قطع گره سینوسی می تواند IST را در 80 درصد افراد بلافاصله از بین ببرد ولی در اکثر قریب به اتفاق در این افراد IST طی چند ماه مجدداً عود می کند.


🫀 تظاهرات IST در ECG : مانند تاکی کاردی سینوسی است.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

📗 تخصصی ترین مطالب از 15 رفرنس برتر و صدها مقاله تخصصی در کتاب " اینتهوون "


🛒📗 تهیه کتاب 2 جلدی و یا فایل PDF کتاب : به PV مراجعه بفرمائید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

🩺
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 کریتریاهای تشخیصی برای هایپرتروفی بطن چپ :

🍏 ECG criteria for diagnosing left ventricular hypertrophy



🍑 کریتریای Gubner - Ungerleider :


🍉 اگر آمپلیتود ( ارتفاع ) موج R در لید I را با ارتفاع موج S در لید III جمع کردید و بیشتر از 25 میلی متر یا 2/5 میلی ولت باشد ، تشخیص LVH می باشد.




🍒 کریتریای Minnesota code 3 - 1 :



🥒 اگر موج R در لید V5 یا V6 بیشتر از 26 میلی متر یا 2/6 میلی ولت باشد یا....

🥒 اگر موج R در لیدهای II , III , aVF بیشتر از 20 میلی متر یا 2 میلی ولت باشد یا....

🥒 اگر موج R در لید aVL بیشتر از 12 میلی متر یا 1/2 میلی ولت باشد.


تشخیص LVH است.


🍓 توجه ؛ در معیار Minnesota code 3-1 : فقط ارتفاع موج R در 3 ناحیه از قلب بررسی می شود ( 3 - 1 ).


...................................................................
...................................................................
...................................................................


📚 یک منبع بسیار ارزشمند ، تخصصی ، آنلاین بر اساس صدها مقاله و رفرنس برتر " فقط برای کسانی " که می خواهند (( وقتی ECG را در دست می گیرند حرفی برای گفتن داشته باشند )).


📚 کتاب 1100 نکته تخصصی از ECG : در 4 جلد با حجم کلی 2700 صفحه بصورت PDF با کیفیت و ویرایش زیبا و ترجمه فارسی



🛒🛒🛒 جهت خرید فایل PDF کتاب با ما در ارتباط باشید.



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 تعیین Capture شدن در هنگام استفاده از پیس میکر الکتروشوک:

❓ چه موقعی تحریک پیس میکر ، پاسخ بطنی ( کپچر شدن ) را به دنبال دارد ؟


✅ تعیین کپچر به ۲ صورت می باشد :

1⃣ الکتریکی: سیگنال ECG را مشاهده کنید ، در صورت کپچر شدن ؛

♻️ موج QRS پهن می شود.
♻️ موج T گسترش یافته ( پهن شدن )
♻️ از بین رفتن ریتم طبیعی بیمار

2⃣ کپچر مکانیکی: نبض محیطی بیمار را ارزیابی کنید. وقتی سیگنال های ECG مورد قبول باشند در نبض محیطی لمس شده بوضوح دیده می شود.

♻️ تعیین کپچر به منظور اطمینان از ایجاد گردش خون مناسب برای بیمار است.


🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰


💠/channel/ccnhk2530

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 موج R بلند در لید V1 :

🍏 موج R بلند در لید V1 می تواند ناشی از :

👌 هدایت الکتریکی غیرطبیعی ( در RBBB یا VT ناشی از سمت چپ که به آرامی در بطن راست یا یک مسیر هدایتی در سمت چپ گسترش می یابد ) ،
👌 از دست رفتن میوکارد خلفی ( در MI خلفی حاد یا مزمن ) ،
👌 هیپرتروفی قدامی مزمن ( HCM ) ،

👌 یا Strain حاد یا مزمن بطن راست ( RVH یا PE ) ،

👌 جابجا بستن لیدها ،

👌 ناهنجاری های مادرزادی ( دکستروکاردی یا دیستروفی )

👌 یا یک واریانت نرمال ( Persisting Juvenile Pattern ) باشد.


👌👌👌 نکته طلایی ؛

برای تشخیص های افتراقی موج R بلند در V1 :

اصطلاح " R - WAVED " را به خاطر بسپارید.



📚📚📚 یک منبع کاملاً تخصصی و به روز بر پایه معتبرترین ، جدیدترین مقالات و رفرنس های معتبر ؛


📚 1⃣ 1⃣ 🍎🍏 Notes of ECG


🛒🛒🛒 تهیه فایل کتاب 1100 : با ما در تماس باشید.

📚 کاملترین ، به روز ترین و تخصصی ترین کتاب تفسیر ECG


👇https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 ارزیابی موج Q3 در ECG :

🍏 گرچه وجود Q چشمگیر در لید lll یکی از علایم اصلی انفارکتوس تحتانی است اما گاه یافته ای طبیعی است و به همین علت ارزیابی آن دشوار است و قلمداد نمودن این علامت به نفع انفارکتوس تحتانی خالی از اشتباه نیست.


🍓 اگر این موج پهن بیش از 0/03 ثانیه باشد و با موج Q در لیدهای ll و avf همراه باشد و بالاخره اگر پس از آن یا بازوی کند شیب آن را به موج R وصل کند بیشتر احتمال دارد که غیر طبیعی بوده و یا به نفع MI باشد.

🍑گاهی ولی نه همیشه میتوان از یک آزمون ساده بهره برد:

🍋 دم عمیق معمولا سبب میشود که Q3 غیر پاتولوژیک و وضعیتی
( که ظهور آن به وضع بدن بستگی دارد) ناپدید شود یا بطور قابل توجهی کوچک شود و حال آنکه Q3 مربوط به انفارکتوس تحت تاثیر این مانور ساده قرار نمیگیرد.البته این آزمون همواره قابل اعتماد نیست!

🥒 بطور کلی از میان سه لید تحتانی ll,lll,avf اهمیت موج Q در لید ll از همه بیشتر به معنای انفارکتوس و موجهای Q در لید avf در درجه دوم و لید lll از کمترین احتمال برخوردار است.


🌺🌸🌼 با تشکر از دوست عزیزم جناب آقای محمد صادقی نژاد ، دانشجوی پرستاری از علوم پزشکی قزوین که زحمت ترجمه و تنظیم این مطلب را بر عهده گرفتن . با آرزوی سلامتی برای ایشان



🍎 تخصصی ترین کانال تفسیر ECG 🍏


⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️⬇️


🌎
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 ارزش تغییرات موج T پس از فروکش کردن درد قفسه سینه



🍏 در دهه ی 1980 ، Zwann و همکاران الگوی ECG بیمارانی را که با سابقه ی درد قفسه سینه بستری شده بودند و تغییرات ECG پس از فروکش درد قفسه سینه پدیدار شده بودند را توصیف کردند.


🍒 این الگو نشانه تنگی بحرانی ( معمولاً پروگزیمال ) LAD بودند. ( سندرم ولنز )



🍑 در ECG تیپیک بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و تنگی بحرانی LAD عبارت است از سیر پیشرونده معکوس شدن موج T در اشتقاق های پره کوردیال ( پس از رفع درد قفسه سینه ) که از بخش انتهایی موج T آغاز می شود. این الگو در اشتقاق های V2 و V3 به وفور دیده می شود . ولی شاید به سایر اشتقاق های پره کوردیال نیز گسترش یابد.



🍉 علاوه بر معکوس شدن موج T در اشتقاق های V2 و V3 ، ممکن است ؛



🍅 قطعه ST اندکی بالا برود یا اصلاً نرود

🍅 وجود پیشرفت موج R در اشتقاق های پره کوردیال


🍅 بالا رفتن ناچیز یا عدم بالا رفتن تروپونین



⁉️ تشخیص این الگو چه اهمیتی دارد ؟


✍ ادامه بحث و ECG و توضیحات در پست بعدی


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🍎 کانال تخصصی ECG & HEART 🍏


🆔https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 ناحیه ترازیشنال zone در یک نوار قلب طبیعی در ناحیه V4 و V3 قرار دارد ، یعنی در این لیدها موج R و S تقریباً با هم برابر هست.



🍏 گاهی ناحیه ترازیشنال zone به دلایلی خیلی زودتر ظاهر میشود یعنی در لید V2 ما شاهد برابری موج R و S هستیم که این حالت را
Counterclockwise rotation
می گویم.

و به عللی ممکن است ما شاهد این باشیم که ناحیه ترازیشنال زون دیررس ظاهر شود و در لید V5 مشاهده گردد که به این حالت
Clockwise rotation
گویند.


🍑 علل Counterclockwise rotatio در ECG کدامند ❓


✅ هیپرتروفی بطن راست RVH
✅ سندرم WPW
✅ انفارکتوس خلفی قلب
✅ کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
✅ شیفت سپتوم به سمت راست
✅ شیفت الکتریکی قلب به سمت راست


🍓 عللل Clockwise rotation در ECG کدامند ❓


✅ غیر طبیعی شدن هدایت داخل بطنی ثانویه به دژنراسیون میوکارد

✅ بیماری قلبی بطن راست

✅ شیفت سپتوم به سمت چپ

✅ کاردیومیوپاتی دیلاته

✅ شیفت کل قلب در :

✅ آمفیزم ریوی

✅ قلب عمودی ( معمولاً در افراد لاغر و بلند قد )


❓❓❓ سوال از شما ؛ آیا در ECG بیمار توجه به تغییر جهت ناحیه ترازیشنال زون به سمت V2 یا V5 اهمیت دارد ؟ کدام تغییر جهت خطرناکتر است و چه پیش آگهی را دارد ؟



♻️ منتظر پاسخ های شما عزیزان هستیم.


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🌍

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 Sinus Bradycardia in MI


🍏 به ریتم سینوسی ( موج P طبیعی قبل از هر کمپلکس QRS ) کمتر از 60 بار در دقیقه برادیکاردی سینوسی گفته می شود و در 9% ( 1 تا 6 ساعت اول AMI ) تا 40 % ( 24 ساعت اول AMI ) بیماران مبتلا به AMI دیده می شود و اکثراً در انفارکتوس تحتانی و خلفی و نیز پس از رپرفیوژن شریان کرونری راست ( RCA ) رخ می دهد.




🍑 برادیکاردی سینوسی در ساعات اولیه غالباً ناشی از " رفلکس بزولد - جریش "
Bezold - Jarish Reflex

و در ساعات بعدی بیشتر ناشی از دیسفونکسیون گره ی سینوسی - دهلیزی ( SAN ) می باشد.



✍✍✍ رفلکس بزولد - جریش : نوعی واکنش وازوواگال است و گیرنده های آن در قسمت تحتانی و خلفی بطن قرار دارند.



👌👌 برادی کاردی سینوسی متوسط ( 45 تا 59 بار در دقیقه ) معمولاً فاقد علامت بوده ولی کمتر از 40 بار در دقیقه اغلب باعث افت فشارخون ، ایجاد PVC ، ریتم AV جانکشنال و گاهی تاکی کاردی بطنی ( VT ) یا فیبریلاسیون بطنی ( VF ) می شود.



👌 برادی کاردی سینوسی از نظر پیش آگهی به مراتب بهتر از تاکی کاردی است.




👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


📚📚📚 تخصصی ترین ، کاملترین و آنلاین ترین مطالب بصورت نکته به نکته از 15 رفرنس برتر در کتاب
" 1100 Notes of ECG "


با خواندن این مجموعه شما دیگر نیاز به خواندن هیچ منبعی ندارید و تمامی مباحث پایه تا پیشرفته در تفسیر ECG را فرا می گیرید.


👌 در یک کلام با خواندن 1100 :

" وقتی ECG را در دست می گیرید ، حرفی برای گفتن خواهید داشت "



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 آریتمی های اختصاصی انفارکتوس سطح قدامی ؛


2⃣ اختلالات و بلوک های دهلیزی بطنی :


ج ) بلوک کامل دهلیزی بطنی یا بلوک درجه سه قلبی ؛


✏️ در انفارکتوس آنتروسپتال ، بلوک کامل قلب شایع می باشد. این آریتمی پروگنوز بدی داشته و خطرناک و غیر قابل برگشت می باشد ، اما در بلوک کامل قلبی ناشی از انفارکتوس سطح تحتانی رخ دادن بلوک کامل قلبی نسبتاً خوش خیم تر بوده و قابل برگشت است.



✏️ در بلوک کامل قلبی ناشی از آنفارکتوس آنتروسپتال بر خلاف بلوک کامل قلبی ناشی از انفارکتوس سطح تحتانی تعداد ریت QRS زیر 50 ضربان در دقیقه می باشد و کمپلکس های QRS پهن هستند به دلیل اینکه هدایت قلب را نقاط پایین بطن و زیر شاخه ها بر عهده دارند .


🩺 در این حالت به دلیل ریت پایین (مثلاً 30 ضربان در دقیقه ) و پایین بودن و ناکافی بودن حجم دهلیزی ، برون ده قلبی کاهش یافته و بیمار مستعد arrest قلبی می شود . در این زمان بیمار به دلیل این بلوک ممکن است دچار ریتم تاکی کاردی بطنی و ریتم ایدیوونتریکولار شود و نهایتاً فوت کند.

🩺 درمان اصلی تعبیه پیس میکر دائمی می باشد. در مراکزی که تعبیه پیس میکر مقدور نیست تا انتقال بیمار به مرکز مجهزتر از سرم ایزوپرترنول استفاده شود.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

📗📗📗 تخصصی ترین کتاب تفسیر ECG :

✏️ تخلیص 15 رفرنس معتبر و ویرایش 100 مقاله لاتین


📗📗📗 کتاب نکات برتر و تخصصی اینتهون


🛒📗🛒📗🛒 تهیه کتاب 2 جلدی 1700 صفحه ای یا فایل PDF کتاب ؛


📞☎️ @CCNHK


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🩺https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 الگوی FQRS در کاردیومیوپاتی بدون تراکم بطن چپ ( NCM ) :



🍏 کاردیومیوپاتی بدون تراکم بطن چپ ( NCM ) نوعی اختلال ژنتیکی نادر است که با ترابکولاسیون های متعدد در میوکارد بطن چپ مشخص می شود و به دلیل عدم تراکم شبکه فیبر میوکارد مش مانند بوجود می آید.



🍏 نتایج NCM منجر به عوارض مختلفی مانند اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ ، آریتمی های بطنی و آمبولی سیستمیک می شود.


🍏 مورفی RT و همکاران ، 45 بیمار بستری شده برای NCM را بررسی و مطالعه کردند که از این تعداد ، 91 % دارای ECG غیر طبیعی بودند.



🍏 در ECG این بیماران ؛


🍒 الگوی LBBB

🍒 امواج Q پاتولوژیک

🍒 پیشرفت ضعیف موج R


🍒 تغییرات قطعه ST و وارونگی موج T

دیده می شود.


🍏 در یک مطالعه انجام شده توسط Ning XH و همکاران مشاهده شد که الگوی FQRS در 48 % از بیماران مبتلا به NCM مشاهده می شود. همچنین نشان داده شد که گروه FQRS در مقایسه با گروه غیر FQRS در بیماران NCM میزان مرگ و میر بالاتری دارند.


👌 در مطالعه دیگری ، وجود FQRS در ECG در بیماران NCM به عنوان پیش بینی کننده مستقل آریتمی و مرگ و میر قلبی عروقی مطرح شد.


📚 این مطالعات سودمندی FQRS را در طبقه بندی خطر مرگ و میر و حوادث آریتمی در بیماران NCM بیان می کنند.



✍✍✍ وجود FQRS در ECG را جدی بگیرید.



👌👌👌 تازه های ECG ، نکات بسیار تخصصی از منابع تخصصی را در 1100 نکته از ECG بخوانید.


📚 مجموعه ای بی نظیر از نکات تخصصی گرداوری ، ترجمه صدها مقاله و 15 رفرنس برتر



🛒🛒🛒 تهیه فایل PDF کتاب 1100 نکته از ECG ؛ با ما در ارتباط باشید.



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 یافته های ECG در کاردیومیوپاتی اتساعی :


👌 کاردیومیوپاتی اتساعی ( DCM ) ، به بطن چپ متسع همراه با اختلال عملکرد سیستولی گفته می شود که علت آن ایسکمی یا بیماری دریچه ای نباشد.



👌 در نوار قلب این بیماران :

🍒 یافته هایی به نفع LVH

🍒 تغییرات غیر اختصاصی ST - T

🍒 بلوک شاخه ای

🍒 امواج Q پاتولوژیک ( البته وجود آن احتمال بیماری آترواسکلروتیک پیشرفته را بیشتر مطرح می کند ) .


🍒 ولتاژ پایین در لیدهای اندامی ( در حضور فیبروز شدید ).




👌👌👌👌👌👌👌👌👌👌👌👌👌👌


📚📚📚 تخصصی ترین نکات در تفسیر ECG را در مجموعه کتابهای 1100 نکته از ECG بخوانید.



🛒🛒🛒 تهیه فایل PDF کتاب :

با ما در ارتباط باشید.
👌
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ ‍ ‍ ‍ 🍎 Endless Loop Tachycardia


🍏 تاکی کاردی حلقه ی بی پایان ( ELT )


🍑 تاکی کاردی " حلقه بی پایان " ، شایعترین تاکی کاردی ناشی از پیس میکر در بیماران دارای َضربان ساز 2 حفره ای می باشد.



🍉 این اختلال ناشی از عملکرد متقابل قلبی و دستگاه ضربان ساز است.


🍊 در ELT ، به دنبال یک ضربان زودرس بطنی ، هدایت رو به عقب به سمت دهلیز ایجاد می شود. پیس میکر ضربان دهلیزی را شناسایی و یک تحریک بطنی تولید می کند.


🍒 اگر هدایت رو به عقب پایدار بماند ، باعث ایجاد تاکی کاردی می شود . سرعت این تاکی کاردی بیش از عدد ضربان حداکثر دستگاه نمی شود و به همین دلیل معمولاً باعث ناپایداری همودینامیک بیمار نمی گردد اما معمولا علامتدار است.


🥬 تنظیم دوباره دستگاه ، سبب توقف تاکی کاردی میشود.


‍ اغلب پیس میکر ها می توانند بطور اتوماتیک تاکی کاردی ELT را شناسایی و درمان کنند ، برای مثال ؛ با طولانی کردن دوره تحریک ناپذیری دهلیز برای یک دوره ، باعث ختم تاکی کاردی می شوند‌.


🥭 اگر یک تحریک بطنی بصورت رتروگرید از طریق AV جانکشن به دهلیز برگردد و یک راه فرعی در گره AV باشد ، و این تحریک در زمان فعالیت دهلیز و خارج از زمان تحریک ناپذیری دهلیز باشد باعث ایجاد ELT میشود.


🥒 هدایت دهلیزی بطنی در 2/3 بیماران SSS ( سندرم سینوس بیمار ) و 1/5 بیماران AV بلاک کامل دیده میشود.


🥑 تاکی کاردی وابسته به PM یا ELP معمولا با طولانی کردن دوره تحریک ناپذیری دهلیزی قابل پیشگیری است. در 90 % بیماران می توان ELP را با ستینگ PM بصورت تاخیر AV به 125 میلی ثانیه و طولانی کردن دوره تحریک ناپذیری دهلیزی به 300 میلی ثانیه از ایجاد ELP پیشگیری کرد.








📗📕📘 تمام مطالب تخصصی را از برترین و تخصصی ترین کتب ، سایت و مقالات آنلاین گردآوری و ترجمه کردیم و بصورت تخصصی ترین نکات در تفسیر ECG در مجموعه کتابهای 1100 نکته از ECG تقدیم شما عزیزان می گردد.



🛒🛒🛒 جهت تهیه فایل PDF مجلد های A تا D از کتاب 1100 نکته از ECG ، با ما از طریق تلگرام در ارتباط باشید.



📗📘📕
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 A " fishy " ECG in a patient with chest pain


🫀 نوار قلب " ماهی " در بیمار مبتلا به درد قفسه سینه


🩺 الگوی مثلثی شکل موج QRS - ST - T یا TW که سنگ قبر ( tombstone ) یا قبرستان ( graveyard ) و اخیراً الگوی " بال کوسه " (Shark fin pattern ) نیز نامیده می شود.


🩺 یک الگوی الکتروکاردیوگرافی نادر است که با پیش آگهی ضعیف در بیماران دچار انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ST دیده می شود.


🩺 نوار قلب زیر تاکی کاردی فوق بطنی با الگوی TW قدامی را نشان می دهد.


🩺 اکوکاردیوگرافی انجام شده بعد از بستری بیمار ، تغییراتی را در تحرک سکمنتی از بطن چپ که با قلمرو شریان نزولی قدامی چپ مطابقت دارد ، نشان داد. همچنین عملکرد سیستولیک بطن چپ به شدت کاهش یافته بود. هیچ شواهدی از عوارض مکانیکی یافت نشد.


🩺 بیمار به واحد آنژیوگرافی کرونر اورژانسی ارجاع داده شد و انسداد در Ostial شریان نزولی قدامی چپ ( L.A.D.A ) تایید شد. پس از از چندین تلاش ناموفق برای عبور از ضایعه ترومبوتیک با guidwire ، بیمار دچار ایست قلبی ریوی شد. فیبرینولیز داخل کرونری " نجات بخش " با آلتپلاز در طول مانورهای احیا ، بدون موفقیت انجام شد.


🩺 الگوی TW یک یافته غیر عادی است ، زیرا این بیماران معمولاً قبل از دریافت کمک پزشکی و قبل از ثبت ECG به سرعت می میرند. بنابراین بسیار مهم است که پرسنل پزشکی فوراً این الگو را تشخیص دهند ، زیرا این امکان را برای پاسخ فوری ، از جمله خونرسانی مجدد اولیه فراهم می کند.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

📗 منبع ؛ کتاب " اینتهوون "

🩺🛒📗 برای تهیه کتاب " اینهوون " در 2 جلد پایه و پیشرفته به PV مراجعه بفرمائید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🩺
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

🩺

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🇮🇷 ECG

🍎 تاکی کاردی وابسته به بلوک شاخه ای چیست؟

🍏 Rate dependent BBB ?



🍑 دوستان عزیز به نوار قلب توجه بفرمائید.

🍓 در سمت چپ شاهد یک ریتم سینوسی با فاصله PR نسبتاً طولانی و الگوی LBBB ناکامل و QRS به طول 0/10 - 0/11 ثانیه می باشید.

🌶 ناگهان ریتم به یک تاکی کاردی وابسته به بلوک شاخه چپ کامل ( فاز ۳ ) با QRS به طول 0/16 تبدیل می شود. زمانی که بیمار تاکی کارد میشود و فاصله R-R در بیت سوم به 720 میلی ثانیه می رسد بلوک کامل شاخه چپ رخ می دهد. این بلوک شاخه چپ ادامه پیدا می کند ، تا زمانی که ریت سینوسی به زیر مقدار بحرانی بازگردد ، هدایت داخل بطنی ادامه دارد.


🆔 @CCNHK


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇

🍎 حرفه ای تفسیر کنید 🍏

🇮🇷 http://telegram.me/CCNHK

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ ‍ 🍎 " Pseudo Type II 2 AV Block Due To Transient Vagotonia "



🍏 در بلوک نوع 2 درجه II ، فاصله PR ها ثابت است تا اینکه یک ایمپالس در گره AV مسدود شده و رد نمی شود و QRS می افتد ، در واقع یک موج P بدون QRS داریم.


اگر به فاصله ی P - P ها در بلوک درجه 2 نوع II توجه کنید ، متوجه میشوید که فاصله P - P ها با هم برابر است . حالا به فاصله موج P مربوط به ناحیه بلوک ( یعنی آنجایی که QRS افتاده است ) تا P قبلی آن نگاه کنید ، دقیقاً برابر با فاصله بقیه P - P های دیگر می باشد.
این ویژگی بلوک درجه 2 نوع II می باشد.



اما به تصویر آمده در پست قبلی نگاه کنید. به فواصل P - P ها توجه کنید. اگر با دقت نگاه کنید ، متوجه میشوید تا قبل از بلوک و افتادن QRS ، فاصله تمام P - P ها برابر است. اما به فاصله P - P قبل از حذف QRS و P قبل از بلوک توجه کنید ، متوجه میشوید آخرین فاصله P - P ( حین بلوک و افتادن QRS ) طولانی تر از بقیه P - P ها است.
در این حالت ، به برخی دلایل مانند افزایش موقت تون واگ ، این حالت رخ می دهد . این وضعیت خوش خیم می باشد. و نباید به عنوان بلوک AV درجه 2 نوع II ( موبیتز تیپ II ) تعبیر شود . چرا که در بلوک درجه 2 نوع II نیاز به PM می باشد ولی در
" Pseudo Type II 2 AV Block Due Transien Vagotonia

وضعیت خوش خیم می باشد و نیاز به تعبیه پیس میکر نمی باشد.




📚 منابع :
📕 الکتروکاردیوگرافی آریتمی های داگلاس زیپس

📗 اطلس الکتروکاردیوگرافی وانگ


📚 تمامی این نکات را به طور کامل در کتاب تخصصی اینتهون بخوانید.



📚 کاملترین ، تخصصی ترین و آنلاین ترین کتاب تفسیر تخصصی ECG بر اساس 15 منبع تخصصی و 100 مقاله از 2015 تا 2020 در 2 جلد پایه و تخصصی و نیز بصورت PDF با حجم 1700 صفحه با ترجمه فارسی نکات و ویرایش زیبا همراه با فایل PDF تکمیلی ( ترجمه نکات لاتین )


🛒🛒🛒 جهت تهیه کتاب یا فایل PDF کتاب اینتهون با ما در ارتباط باشید.

🔑

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 طبقه بندی فیبریلاسیون دهلیزی ؛

🩺 بر اساس زمان :

🍎 فیبریلاسیون دهلیزی Paroxysmal : فیبریلاسیون دهلیزی در صورتی که در دوره های گسسته کمتر از 7 روز ایجاد و خودبخود برطرف شود.
در بسیاری از موارد ، فیبریلاسیون دهلیزی پاروکسیم ممکن است فقط چند دقیقه تا چند ساعت طول بکشد.
در برخی از بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی پراکسیمال حملاتی ایجاد می شود که نشانه ای ندارد و به طور کامل 《 Subclinical 》 هستند.
بدین معنی است که نه بیمار و نه پزشک آگاه نیستند که اپیزودهای فیبریلاسیون دهلیزی رخ می دهد. در این موارد ، آریتمی به طور غیر منتظره در طول مانیتورینگ قلبی کشف می شود.


🍏 فیبریلاسیون دهلیزی Persistent : فیبریلاسیون دهلیزی ظرف هفت روز به پایان نمی رسد . برای بازگرداندن ( کانورت ) ریتم طبیعی قلب ، مداخلات پزشکی اغلب ضروری است. بیمارانی که یک یا چند قسمت از فیبریلاسیون Persistent دارند ممکن است در برخی موارد هنوز بخش هایی از فیبریلاسیون دهلیزی Paroxysmal داشته باشند.



🍎 فیبریلاسیون دهلیزی Longastanding : فیبریلاسیون دهلیزی طولانی تر از 12 ماه طول می کشد.


🍏 فیبریلاسیون دهلیزی Permanent : در واقع همان فیبریلاسیون دهلیزی Longstanding است که به کاردیوورژن مقاوم است.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

🩺 بر اساس درگیری دریچه ؛

🍎 فیبریلاسیون دهلیزی Valvular و غیر Valvular یک طبقه بندی متفاوت برای فیبریلاسیون دهلیزی که معمولاً در مورد آن می شنوید ، این است که آیا فیبریلاسیون دهلیزی با بیماری های قلبی دریچه ای قلب مثل تنگی دریچه میترال ( M.S ) مرتبط است یا خیر ؟

🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

🍏 فیبریلاسیون دهلیزی Lone AF :
ایجاد AF در بیمار زیر 60 سال بدون وجود هایپرتانسیون و یا بیماری زمینه ای قلب . در این نوع AF ریسک ترومبو آمبولی کمتر است.


🕳🕳🕳 ادامه دارد...


📗 منبع ؛ کتاب تفسیر تخصصی ECG اینتهوون


🛒📗 برای تهیه کتاب 2 جلدی چاپی یا فایل PDF کتاب به PV مراجعه بفرمایید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

✏️
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

👌👌👌 ترجمه کتاب " الکتروکاردیوگرافی در آریتمی ها " بزودی


👌👌👌 تخصصی ترین کتاب در زمینه تفسیر ECG

👌👌👌 یک مرور جامع از سلول تا بالین



📚 کتاب در حال ترجمه می باشد.

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 نکات برتر و تخصصی ECG برگرفته از کتاب

" Einthoven ECG "


🍏 فیبریلاسیون دهلیزی یک ریتم نامنظم نامنظم هست ( Irrequlary Irreqular ).


👌 به یاد داشته باشید که ریتمی نامنظم است که Variation در فواصل R-R در یک سیکل قلبی بیشتر از 10 % باشد.



👌 ریتم AF در 2 حالت می تواند در ECG بصورت منظم ظاهر شود ؛


🅰 مسمومیت با دیگوکسین

Digoxin intoxication



🅱 بلوک کامل قلب


Complete heart block



🔺🔻🔺🔻🔺🔻🔺🔻🔺🔻🔺🔻🔺🔻🔺🔻

🔲 به نوار قلب زیر توجه بفرمایید ؛


🔺 ریتم فیبریلاسیون دهلیزی ( عدم وجود موج P واضح در ECG )


🔻 طولانی شدن کمپلکس های QRS


🔺 هدایت تاخیری داخل بطنی از طریق بطن راست


🔻 فواصل R - R منظم


👌👌 تشخیص ؛

Atrial fibrillation with Escape rhythm



🟩🟩🟩🟩🟩⬜️⬜️⬜️⬜️⬜️🟥🟥🟥🟥🟥



📚📚📚 کتاب برترین و تخصصی ترین نکات ECG اینتهوون بزودی چاپ می شود. ( تکمیل شده ی کتاب 1100 نکته از ECG می باشد ).



👌https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ ‍ 🇮🇷 ECG


🍎 موج P سینوسی


🍏 موج P در لیدهای I ، II ، III ، aVF الزاماً باید مثبت باشد ( در برخی منابع لیدهای I و II مهم تر هستند ). بنابراین باید موج P دیس شارژ خود را از گره SA دریافت می کند. جهت وکتور از بالا به پایین و از راست به چپ است ، زیرا ابتدا دهلیز راست و بعد دهلیز چپ دپولاریزه میشود. این برآیند در اکثر اشتقاق ها ایجاد موج مثبت می کند و بخصوص در لید های I ، II و aVF که موج P باید در این سه لید مثبت باشد.


🍓 در اشتقاق aVR الزاماً موج P باید منفی باشد.


🥒 در لید V1 موج P معمولاً بای فازیک می باشد ، که کامپونت اول مثبت و نماینده دپلاریزاسیون دهلیز راست می باشد و کامپونت دوم منفی و نماینده دپلاریزاسیون دهلیز چپ است.


🍅 برایند نهایی این دو نیرو ، نیروی خواهد بود که دپلاریزاسیون کلی دهلیز هاست . موج دپلاریزاسیون دهلیز راست چون به لید V1 نزدیک می شود پس Deflection مثبت ایجاد میکند. ولی در دهلیز چپ ، موج P بصورت منفی دیده می شود چونکه موج دپلاریزاسیون از لید V1 دور میگردد.


🍋 در لید II موج P از اورلپ شدن موجهای حاصل از دپلاریزاسیون دهلیز راست و چپ ایجاد میگردد. ولی به دلیل این همپوشانی یک شکاف ظریف ( notch ) در موج II بوجود می آید که این بخاطر جهت محور دپلاریزاسیون دهلیزها است.



🍑 عرض موج P باید از 0/12 ثانیه ( سه مربع کوچک / 3 box ) کمتر باشد و اگر زیادتر از این مقدار باشد ، غیر طبیعی است و می تواند علامت بزرگی دهلیز چپ باشد. همچنین ارتفاع آن باید از 2 /5 میلی متر ( box 2/5 ) کمتر باشد. که بطور مثال در بزرگی دهلیز راست در لید II شاهد موج P بلندتر از 2/5 میلی متر هستیم.




🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴
🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴


📚 کتاب " نکات تخصصی و برتر اینتهوون "


🩺https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ


🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴
🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 2 : 1 AV Block


🍏 Mobitz I or II ❓



💯 آریتمی موبیتز تیپ I ( ونکباخ ) و تیپ II ، هر دو می توانند باعث ایجاد
2:1 AV Block

شوند.


💯 در موبیتز تیپ I ، بیت اول از طریق گره AV ( AVN ) هدایت می شود ، اما بیت دوم از AVN هدایت نمی شود .
در موبیتز I ، بیت اول بصورت نرمال از دهلیز به بطن می رسد و به دنبال موج P ، در ECG شاهد یک کمپلکس QRS هستید. اما بیت دوم از بعد از ورود به AVN به واسطه ی افزایش بسیار زیاد PR ، بلوک می گردد.

همین اتفاق ممکن است در بلوک تیپ II اتفاق بیفتاد.


💯 در موبیتز تیپ II : ایمپالس ( beat ) اول از طریق AVN هدایت میشود ، یعنی ایمپالس از دهلیز به بطن می رسد ، لذا بدنبال موج P ، کمپلکس QRS ایجاد میشود. و در ECG مشاهده میشود. در این حالت هدایت در AVN طولانی نمیشود و PR طولانی نمی شود ، اما در پایان AVN ( یعنی در سیستم هیس پورکنژ یا باندل ها ) ایمپالس بلوک می گردد ، لذا در ECG سطحی از بیمار شما شاهد موج P بدون کمپلکس خواهید بود .

نکته مهم این است در موبیتز تیپ I ، هدایت در AVN طولانی میشود ولی در موبیتز تیپ II ، هدایت در AVN طولانی نمی شود. لذا از روی ECG افتراق اینکه آیا موبیتز تیپ I یا موبیتز تیپ II باعث بلوک 2:1 شده است مشکل است.




✏️ اطلاعاتی وجود دارد که به ما کمک می کند با توجه به ECG ، این دو را از هم افتراق دهیم.

✏️ چرا موبیتز تیپ I ، خوش خیم و تیپ II ، بدخیم است ؟


🔑 در نوار قلب بیمار موبیتز تیپ I : معمولاً QRS ها باریک هستند ، چرا که بلوک در سطح AVN رخ می دهد . این نوع بلوک معمولاً خوش خیم است و با تجویز آتروپین ، بهبود می یابد.



🗝 در موبیتز تیپ II : کمپلکس های QRS ، پهن هستند ، زیرا بلوک در سطح پایین تر از AVN رخ می دهد . این بخاطر اختلالات هدایتی می باشد و بلوک در سیستم هیس پورکنژ و باندل ها رخ می دهد. این آریتمی با آتروپین بدتر می شود. و این بیماران معمولاً بلوک شاخه ای ( BBB ) همراه دارند و با تزریق آتروپین ، بلوک تشدید یافته و آریتمی به سمت بلوک کامل و یا آسیستول پیش می رود . لذا موبیتز تیپ II از موبیتز تیپ I ، خطرناک تر است.



✏️ توجه داشته باشید ، در 25 % بیماران با موبیتز تیپ II معولاً QRS ها باریک هستند و در برخی بیماران با موبیتز تیپ I ، به دلیل وجود بلوک های شاخه ای قدیمی ، در ECG بیمار کمپلکس های QRS پهن دیده میشود. در این حالت تشخیص موبیتز تیپ I و تیپ II سخت تر می شود.


🔐 راهکار پیشنهادی ؛ گرفتن نوار قلب بصورت سریال یا مانیتورینگ طولانی بیمار جهت تشخیص موبیتز تیپ I از II می باشد.



🛎 نکته طلایی :
در بیماران موبیتز I ، معمولاً QRS ها باریک و PR طولانی می شود. و ممکن است بلوک بعد از مدتی از 2:1 به 2:3 یا 3:4 تبدیل شود ( نوعی بلوک کلاسیک برای موبیتز تیپ I ). اما اگر در مانیتورینگ مداوم یا ECG سریال بیمار ، بلوک 2:1 به سمت بلوک کامل رفت ، به موبیتز II شک کنید. اگر موبیتز 2:1 به سمت 3:1 رفت به موبیتز II شک کنید.



📚 تخصصی ترین ، کاملترین ، آنلاین ترین نکات تخصصی از ECG بر اساس منابع معتبر و مقالات 2015 تا 2020 در
تخصصی ترین کتاب تفسیر ECG

📚 " 1100 Notes of ECG "



🛒🛒🛒 برای تهیه فایل PDF کتاب در 4 جلد 2700 صفحه ای با ویرایش عالی و قیمت مصوب انتشارات علوم پزشکی با ما تماس بگیرید.




📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎‍ ارزش پيشگويي کننده تغييرات نوار قلبي در تعيين محل انسداد شريان کرونر در انفارکتوس حاد ميوکارد


‍ 🍏 الکتروديوگرام وسيله اي با ارزش در پيش بيني محل انسداد شريان هاي کرونر، عملکرد بطن چپ و پيش اگهي بيماران با انفارکتوس حاد ميوکارد مي باشد. تعيين صحيح محل انسداد شريان کرونر و ناحيه در معرض خطر جهت تصميم گيري براي اقدامات تهاجمي تر و سريع تر براي برگردان جريان خون با ارزش مي باشد.

🟢 روش کار:

در اين مطالعه آينده نگر نوار قلب 100 بيمار با اولين انفارکتوس حاد ميوکارد با بيشترين تغييرات قبل از شروع درمان به همراه فيلم آنژيوگرافلي کرونر آنها که معيارهاي لازم را داشتند تحت مطالعه قرار گرفت و رابطه تغييرات قطعه ST و موج T با محل انسداد شريان کرونر بررسي شد.


🟡 يافته ها:

در جريان انفارکتوس قدامي بالا رفتن قطعه ST در ليد aVR و بلوک شاخه راست (P=0.001) و افت قطعه ST در ليد (P=0.005) V5 قويا نشانه انسداد پروگزيمال شريان LAD (Left Anterior Descending artery) مي باشند. همچنين افت قطعه ST بويژه بيشتر يا مساوي يک ميلي متر در ليدهاي تحتاني بر ضايعه پروگزيمال LAD دلالت مي کند. اما فقدان افت قطعه ST در ليدهاي تحتاني در انفارکتوس قدامي حاد با ضايعه قسمت ديستال LAD همراه مي باشد (p=0.01). افت قطعه ST در ليد aVL نيز نشانگر ضايعه ديستال LAD است (P=0.01). در بيماران با انفارکتوس تحتاني افت قطعه ST بيشتر يا مساوي يک ميلي متر در ليد aVL, I و بيشتر بودن صعود قطعه ST در ليد III از ليد II بنفع ضايعه کرونر راست مي باشد (P=0.001).


🔴 نتيجه گيري:

در جريان انفارکتوس حاد قدامي از الکتروکارديوگرافي مي توان در تعيين پروگزيمال يا ديستال بودن محل درگيري شريان LAD استفاده کرد. همينطور تغييرات نوار قلبي در تعيين شريان گرفتار در انفارکتوس تحتاني و محل انسداد آن نيز کمک کننده هستند و بدين ترتيب کمک به تعيين بيماران پر خطر و نياز به اقدامات تهاجمي جهت برقراري مجدد جريان خون کرونر مي نمايند.

 

🟥🟧🟨🟩 کاملترین ، تخصصی ترین و به روز ترین منبع تفسیر ECG :


📚 1⃣ 1⃣ 🍎 🍏 Notes of ECG


💿📀💿 برای تهیه فایل PDF کتاب ؛

☎️📞 با ما در ارتباط باشید.


📡
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🫁 تهویه با روش پر تواتر ( HFV ) :


🧨 High Frequency Ventilation


✍ تعریف ؛ تهویه با روش پر تواتر ( HFV ) یک روش تهویه بسیار ملایم است که در همه انواع آن از  حجم‌های جاری بسیار کم که حتی ممکن است کمتر از حجم فضای مرده آناتومیکی باشد همراه با تعداد بسیار زیاد تنفس استفاده می‌شود.

🧨  از مشخصات این نوع تهویه آن است که فشار راه‌های هوایی در آلوئول‌ها  بسیار کم است اما تبادل گازی به خوبی صورت می‌گیرد.

✍  بسیاری معتقد هستند که اگر این نوع تهویه در شروع درمان دیسرس تنفسی به کار رود ، از سیکل معیوبی که منجر به نشت هوا و آمفیزم بینابینی ریه و در نهایت بیماری مزمن ریه می‌گردد پیشگیری خواهد شد.

🧨  در روش‌های معمول تهویه ، مقدار گازی که در آلوئول ها تبادل می‌گردد، حاصل حجم جاری منهای فضای مرده آناتومیکی است.

( Va = tV -Vd )

✍ با توجه به اینکه حجم جاری در HFV از  فضای مرده آناتومیک می‌تواند کمتر باشد پس طبق رابطه فوق در  HFV نباید هیچ  گازی در آلوئول ها  تبادل شود .

🧨 در حالی که ثابت شده تبادل گازها در این روش بیشتر از روش‌های متداول تهویه‌ای است و مکانیسم تبادل گازها با روش متفاوتی می‌باشد .

🫁 سه نوع متفاوت بر پایه نوع بازدم وجود دارد :


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


✍/channel/CCNHKVentilator

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 A " fishy " ECG in a patient with chest pain


🫀 نوار قلب " ماهی " در بیمار مبتلا به درد قفسه سینه


🩺 الگوی مثلثی شکل موج QRS - ST - T یا TW که سنگ قبر ( tombstone ) یا قبرستان ( graveyard ) و اخیراً الگوی " بال کوسه " (Shark fin pattern ) نیز نامیده می شود.


🩺 یک الگوی الکتروکاردیوگرافی نادر است که با پیش آگهی ضعیف در بیماران دچار انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه ST دیده می شود.


🩺 نوار قلب زیر تاکی کاردی فوق بطنی با الگوی TW قدامی را نشان می دهد.


🩺 اکوکاردیوگرافی انجام شده بعد از بستری بیمار ، تغییراتی را در تحرک سکمنتی از بطن چپ که با قلمرو شریان نزولی قدامی چپ مطابقت دارد ، نشان داد. همچنین عملکرد سیستولیک بطن چپ به شدت کاهش یافته بود. هیچ شواهدی از عوارض مکانیکی یافت نشد.


🩺 بیمار به واحد آنژیوگرافی کرونر اورژانسی ارجاع داده شد و انسداد در Ostial شریان نزولی قدامی چپ ( L.A.D.A ) تایید شد. پس از از چندین تلاش ناموفق برای عبور از ضایعه ترومبوتیک با guidwire ، بیمار دچار ایست قلبی ریوی شد. فیبرینولیز داخل کرونری " نجات بخش " با آلتپلاز در طول مانورهای احیا ، بدون موفقیت انجام شد.


🩺 الگوی TW یک یافته غیر عادی است ، زیرا این بیماران معمولاً قبل از دریافت کمک پزشکی و قبل از ثبت ECG به سرعت می میرند. بنابراین بسیار مهم است که پرسنل پزشکی فوراً این الگو را تشخیص دهند ، زیرا این امکان را برای پاسخ فوری ، از جمله خونرسانی مجدد اولیه فراهم می کند.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

📗 منبع ؛ کتاب " اینتهوون "

🩺🛒📗 برای تهیه کتاب " اینهوون " در 2 جلد پایه و پیشرفته به PV مراجعه بفرمائید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🩺
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

🩺

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia :



🍏 این تاکی کاردی که در گذشته به تاکی کاردی حمله ای فوق بطنی یا دهلیزی
Paroxysmal atrial or Supraventricular tachycardia

به اختصار PAT یا PSVT معروف بود و به اسامی :
* AV junctional reentrant tachycardia

* Junctional reciprocating

* AV nodal reentrant tachycardia

نیز خوانده می شود.



🍏 شایعترین نوع تاکی کاردی فوق بطنی ( 60 % موارد ) و اکثراً در 20 سالگی و در افراد به ظاهر سالم بروز می کند ، ولی در زمینه بیماری های قلبی نیز رخ داده و در برخی از بیماران عوامل برانگیزاننده نظیر مصرف نیکوتین ، الکل ، مواد محرک ، ورزش ، افزایش ناگهانی تون واگ وجود دارد.


🍏 آریتمی AVNRT بیشتر به صورت تپش قلب ، احساس دلشوره ، یا لرزش درون قفسه سینه ، اظطراب ، آنژین صدری ، سیاهی رفتن چشمها و گاهی سنکوپ ، پلی اوری و یا CHF تظاهر می کند.



🍏 مکانیسم تاکی کاردی در این آریتمی پدیده دوران یا چرخش ( reentry ) است که توسط دو مسیر با هدایت آهسته و سریع در گره AV یا بافت اطراف آن یا باندل هیس صورت می گیرد. بطوریکه در اکثر موارد مسیر آهسته مسئول انتقال ایمپالس به جلو ( بطن و نیز ورود به چرخه ) و مسیر سریع مسئول انتقال ایمپالس به عقب ( دهلیز و تکمیل چرخه ) است که ماحصل آن بروز کمپلکس باریک QRS و موج P معکوس درست قبل یا بعد از QRS است و به صورت موج 'R کاذب ( موج R ثانویه ) در V1 و موج S کاذب در لیدهای تحتانی مشخص می شود و به آن
Slow - Fast AVNRT
گفته می شود.



🍏 در نوع غیر شایع AVNRT که 10 % موارد را شامل می شود ، مسیر انتقال ایمپالس بر عکس بوده و حرکت رو به جلوی ایمپالس از طریق مسیر تند و حرکت پس گرد از طریق مسیر آهسته صورت می گیرد که ماحصل آن بروز موج P معکوس مدتی پس از کمپلکس QRS ( معمولاً بعد از موج T ) است که به این نوع
Fast - Slow AVNRT
گفته می شود .


👌 این بحث ادامه دارد....



📚 تمامی مطالب پایه تا فوق تخصصی تفسیر ECG ، همراه با تصاویر و نوار قلب های متعد. در 2700 صفحه ( برگرفته از 15 منبع رفرنس ) در کتاب " 1100 نکته تخصصی از ECG "


📚 جهت تهیه فایل PDF این کتاب بی نظیر با ما تماس بگیرید.



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 تاثیر منیزیم بر ECG


🍏 تاثیرات مشخص اختلالات ایزوله ی خفیف تا متوسط غلظت منیزیوم بر روی ECG مشخص نشده است.


🍏 هایپرمنیزیمی شدید ( منیزیوم سرم > 15 میلی اگی والان ) می تواند منجر به اختلالات هدایتی دهلیزی بطنی ( گره AV ) و داخل بطنی شده و حتی می تواند منجر به بلوک کامل قلبی و یا ایست قلبی شود.


🍏 هایپومنیزیومی معمولاً با هایپوکلسمی و یا هایپوکالمی مرتبط و همراه است و می تواند بیمار را مستعد آریتمی های ناشی از مسمومیت با دیگوگسین کند.



✔️ کاملترین مرجع تخصصی نکات تفسیر ECG در 3 جلد با 2040 صفحه

📗 https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUi
JcLxYU8kQ


🛒 با ما تماس بگیرید.

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 تغییرات الکتروکاردیوگرافیک در انفارکتوس بطن راست ؛


🩺 بدکاری بطن راست به دنبال انفارکتوس بطن راست ، یکی از مهمترین اختلالاتی است که باید در بیمار مبتلا به انفارکتوس مورد توجه قرار گیرد.

🩺 البته به دلیل کوچک بودن توده بطن راست ، کم بودن فشار بطن و نیز تغذیه کافی بطن راست از عروق خونی ، این نوع انفارکتوس به ندرت ایجاد می شود‌


🩺 معمولاً انفارکتوس بطن راست همراه با انفارکتوس ترانس مورال اینفریور و پوستریور بطن چپ دیده می شود و ناشی از آترواسکلروز عروق کرونر راست و گاهی سیر کومفلکس چپ است.

🩺 افت فشار خون در این نوع سکته قلبی شایع است و نیاز به جبران حجم با مایع در این مورد وجود دارد.

🫀 تغییرات ECG در RV Infaraction :


1⃣ وجود انفارکتوس تحتانی ( Inferior MI ) حاد بطن چپ


2⃣ سقوط ST در لیدهای V1 و V2 به میزان 0/5 تا 1 میلی متر یا بیشتر

3⃣ بالا رفتگی قطعه ST در V4R تا V6R به میزان 0/5 تا 1 میلی متر یا بیشتر ، که این پدیده در V4R از همه واضح تر است.


4⃣ در صورت وجود صعود ST در لیدهای جلوی قلبی ، میزان صعود ( الویشن ) قطعه ST در لید V1 از همه بیشتر بوده ، هر چه به سمت جلو برویم از صعود قطعه ST کاسته می شود.


5⃣ صعود قطعه ST در لید III بیشتر از لید II است.


6⃣ به طور کلی می توان گفت در حضور انفارکتوس تحتانی بطن چپ ، بالا رفتگی ( صعود ) قطعه ST در لید V4R با یا بدون Q پاتولوژیک ارزش تشخیصی دارد.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


📗 منبع ؛

" تخصصی ترین و برترین نکات آموزش نوار قلب اینتهوون "


🛒 برای تهیه کتاب 2 جلدی یا فایل PDF کتاب به PV مراجعه کنید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

🩺https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 رابطه PVC با ضربان قبلي و بعدي ؛

🅰 كمپلكس PVC هيچ تاثيري در ضربان بعدي و فاصله ضربان قبلي از بعدي نمي گذارد ؛ بعبارتي انگار اصلا PVC وجود ندارد.

اين حالت را interpilated PVC يا جا داده شده (درج شده) مي نامند.


🅱 كمپلكس PVC باعث وقفه اي در وقوع ضربان بعدي خواهد شد . اين وقفه ممكن است جبران كامل باشد يا ناكامل .

❓ معناي وقفه با جبران كامل يا
Full compensatory pause
چيست ؟

✅ اگر PVC نتواند بطور رتروگريد وارد دهليز و نهايتا SA-node شود ، فاصله ضربان قبل و بعد PVC از هم به اندازه دو برابر فاصله PP نرمال خواهد بود .


❓ معناي وقفه با جبران ناكامل يا
Non-compensatory pause
چيست؟

✅ اگر PVC بتواتد بطور رتروگريد وارد دهليز و نهايتا SA-node شود ، گره SA را reset خواهد كرد ؛
لذا فاصله ضربان قبل و بعد PVC از هم كمتر از دو برابر فاصله PP نرمال خواهد بود.




🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


📗 کاملترین ، تخصصی ترین و به روز ترین مطالب از معتبرترین منابع و مقالات در کتاب ؛

" برترین و تخصصی ترین نکات نوار قلب اینتهوون "

متفاوت ترین شیوه یادگیری تفسیر تخصصی ECG بصورت نکته به نکته

🩺🛒📗 برای تهیه کتاب چاپی 2 جلدی ( پایه و پیشرفته ) و یا فایل PDF کتاب به PV مراجعه بفرمایید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

🩺https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

🍎 کریتریاهای تشخیصی برای هایپرتروفی بطن چپ :

🍏 ECG criteria for diagnosing left ventricular hypertrophy



🍑 کریتریای Gubner - Ungerleider :


🍉 اگر آمپلیتود ( ارتفاع ) موج R در لید I را با ارتفاع موج S در لید III جمع کردید و بیشتر از 25 میلی متر یا 2/5 میلی ولت باشد ، تشخیص LVH می باشد.




🍒 کریتریای Minnesota code 3 - 1 :



🥒 اگر موج R در لید V5 یا V6 بیشتر از 26 میلی متر یا 2/6 میلی ولت باشد یا....

🥒 اگر موج R در لیدهای II , III , aVF بیشتر از 20 میلی متر یا 2 میلی ولت باشد یا....

🥒 اگر موج R در لید aVL بیشتر از 12 میلی متر یا 1/2 میلی ولت باشد.


تشخیص LVH است.


🍓 توجه ؛ در معیار Minnesota code 3-1 : فقط ارتفاع موج R در 3 ناحیه از قلب بررسی می شود ( 3 - 1 ).


...................................................................
...................................................................
...................................................................


📚 یک منبع بسیار ارزشمند ، تخصصی ، آنلاین بر اساس صدها مقاله و رفرنس برتر " فقط برای کسانی " که می خواهند (( وقتی ECG را در دست می گیرند حرفی برای گفتن داشته باشند )).


📚 کتاب 1100 نکته تخصصی از ECG : در 4 جلد با حجم کلی 2700 صفحه بصورت PDF با کیفیت و ویرایش زیبا و ترجمه فارسی



🛒🛒🛒 جهت خرید فایل PDF کتاب با ما در ارتباط باشید.



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 Fascicular Tachycardia


🍏 تاکی کاردی بطنی فاسیکولر ، شکل خاصی از تاکی کاردی بطنی با کمپلکس QRS باریک ( معمولاً کمتر از 0/12 ثانیه و گاهی تا 0/14 ثانیه ) برخاسته از فاسیکول خلفی ( و گاهی فاسیکول قدامی ) شاخه باندل چپ بوده و S با الگوی RBBB ( اغلب با یک موج q کوچک به جای موج R در V1 و موج S عمیق در V6 ) همراه انحراف محور QRS به چپ ( در نوع فاسیکول خلفی ) یا راست ( در نوع فاسیکول قدامی ) مشخص می شود.



🌺 این آریتمی ممکن است در اثر مسمومیت با دیگوکسین یا انفارکتوس میوکارد و یا به صورت ایدیوپاتیک دیده شود.



🌺 اگر چه این آریتمی معمولاً به وراپامیل پاسخ می دهد ( و با SVT اشتباه می شود ) ولی درمان انتخابی آن رفع عامل بوجود آورنده و DC شوک است.



👌 یک منبع کاملاً تخصصی ترجمه نکات طلایی تخصصی از 15 رفرنس برتر و 100 مقاله از 2015 تا 2021 در غالب کتاب :
" 1100 Notes of ECG "


🛒🛒🛒 تهیه فایل PDF کتاب در حجم 2700 صفحه : با ما تماس بگیرید.



📚https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🍎 یک برگ از کتاب نکات برتر و تخصصی اینتهون جلد B :


🍏 ارزش لید V4R در تشخیص انفارکتوس حاد تحتانی ( inf mi ):


👌 اشتقاق V4R ( لید V4 که از ECG سمت راست به دست آمده باشد ) می تواند بیانگر موارد زیر باشد ؛


1⃣ انسداد عروق کرونری

2⃣ وجود یا عدم وجود انفارکتوس بطن راست همراه ( inf mi + RVmi )


3⃣ بیمارانی که در خطر بلوک کامل قلبی قرار دارند.


4⃣ بیمارانی که بیشترین سود را از دریافت داروهای ترومبولیتیک می برند.



✅ با بررسی و ارزیابی لید V4R می توان به محل انسداد در زمینه MI حاد پی برد .

⚜ اگر انسداد در قسمت ابتدایی یا پروگزیمال شریان RCA باشد ، در لید V4R شاهد افزایش ST الویشن بیشتر از 1 میلی متر در این لید هستید.


⚜ اگر انسداد در قسمت انتهایی یا دیستال شریان RCA باشد ، قطعه ST افزایشی را نشان نمی دهد.



⚜ اگر انسداد در شریان سیر کامفلکس ( Circumflex ) باشد آنگاه شاهد موج T منفی در لید V4R هستید.



♻️ به تصویر دقت کنید.



✅ حدود 45 % از بیمارانی که دچار MI تحتانی می شوند ، همزمان دچار MI بطن راست ( RVMI ) می شوند . اما فقط 5 تا 10 % از این بیماران علایم RVMI را که شامل افت EF قلب است را نشان می دهند.



✅ افزایش بیشتر از 1 میلی متر در لید V4R از حساسیت خاصی برای تشخیص inf MI برخوردار است.

✅ در صورتی که قسمت پروگزیمال RCA درگیر شده باشد شما در لید V4R شاهد ST الویشن بیشتر از 1 میلی متر هستید ، حال توجه داشته باشید در همین بیمار احتمال ایجاد بلوک کامل بطنی 45 % است. و به این نکته توجه داشته باشید بیمارانی که دچار inf MI هستند فقط 15 % دچار بلوک کامل دهلیزی بطنی می شوند. بنابراین درگیری پروگزیمال RCA با احتمال 45 % بلوک کامل بطن همراه است لذا این اهمیت بررسی و ارزیابی لید V4R را برای تشخیص ST الویشن بیشتر از 1 میلی متر را می رساند.





♻️ افزایش قطعه ST ( الویشن در قطعه ST ) در لید V4R معمولاً مدت 10 ساعت بعد از شروع درد از بین می رود ، لذا ضبط این لید در هنگام مراجعه بیمار به اورژانس از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است.



💯 لطفاً در بیماران با درد شدید قفسه سینه علاوه بر ECG استاندار ( Left ECG ) ، نوار قلب Right نیز اخذ شود و لید V4R بررسی شود.



📚 منبع و توضیحات کامل این بحث با نوار قلب ها و تصاویر متعدد ؛
جلد B از کتاب اینتهوون


📌 برای تهیه کتاب یا فایل PDF به PV مراجعه بفرمایید.



🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷🧷


📕📒📗 تنها رفرنس کاملاً تخصصی برگرفته از مقالات و منابع روز ECG


📕 کتاب نکات برتر و تخصصی " اینتهوون "


🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴
🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴


🔺https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

‍ 🫀 تاثیر اکسیژن درمانی شبانه بر روی QT Dispersion در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلب


🩺 هایپوکسی شبانه یکی از عوامل قوی در بالا بردن احتمال مرگ و میر در بیماران نارسایی مزمن قلبی ( CHF ) و با افزایش بروز آریتمی های بطنی و دهلیزی همراه است.


🩺یک معیار برای بررسی عملکزد قلب QT dispersion ( QTd ) می باشد و افزایش آن نشان دهنده احتمال بروز آریتمی بطنی و مرگ ناگهانی است.


🩺 مطالعاتی نشان داده اند اکسیژن درمانی شبانه ( NOT ) در بیماران دچار CHF می تواند باعث کاهش مقدار QTd شود و در نتیجه می تواند احتمال بروز آریتمی های بطنی و مرگ ناگهانی را کمتر کند.


🩺 برای اندازه گیری QTd از ECG دوازده لیدی استفاده می شود . QTd به صورت میانگین اختلاف بین بیشترین و کمترین interval در 12 الکترود در تمام سیکل ها تعریف و محاسبه شد. QTd در واقع به صورت غیرمستقیم و غیر تهاجمی میزان عدم همگن بودن ( inhomogenity ) رپولاریزاسیون بطنی را اندازه گیری می کند. در مطالعات مختلفی بیان شده است که این ایندکس در بسیاری از مشکلات قلبی از جمله نارسایی قلبی افزایش پیدا می کند. QTd در ارزیابی احتمال بروز حملات قلبی به کار می رود و گفته می شود که افزایش آن ( QT dispersion بیشتر از 80 میلی ثانیه ) با پیش آگهی بد بیماری همراه است و نشان دهنده احتمال بروز آریتمی بطنی و مرگ ناگهانی است.


🩺 تحقیقات نشان داد که اکسیژن درمانی شبانه در کوتاه مدت باعث کاهش قابل توجه QTd و در نتیجه افزایش همگنی رپولاریزاسیون بطنی می شود. QTd می تواند نشانه رپولاریزاسیون ناهمگن و بی ثباتی الکتریکی باشد. مطالعات تجربی نشان داده اند که افزایش QTd باعث کاهش آستانه فیبریلاسیون بطنی می گردد و در نتیجه بروز آریتمی های بطنی را تسهیل می نماید.


🩺 مقدار QTd در افراد نرمال بین 50 تا 60 میلی ثانیه می باشد. البته برخی مطالعات مقدار 65 میلی ثانیه را به عنوان حد نرمال بیان نموده اند. QTd در وضعیت های بالینی متفاوتی از جمله CHF ، Long QT Syndrome ، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک و انفارکتوس حاد میوکارد محاسبه شده است.


🩺 بطور کلی گفته می شود که بیماران QTd بیشتر از 65 میلی ثانیه در معرض آریتمی های بطنی یا مرگ قلبی ناگهانی به دلیل انفارکتوس میوکارد ، CHF و Cardiomyopathy قرار دارند.


🩺 بر خلاف Suturation شریانی نرمال در زمان بیدا ی ، CHF به ویژه در مواردی که با ACS. همراه باشد می تواند باعث هیپوکسمی شدید در زمان خواب گردد. هایپوکسمی شدید فرد را در معرض هایپوکسی بافت های محیطی و اختلال در عملکرد بطن چپ خواهد بود. حتی در افراد سالم نیز اختلال گازهای خونی شامل هایپوکسمی و hypercapnia می تواند باعث افزایش QTd باشد.


🩺 بنابراین هایپوکسمی در بیماران CHF باعث افزایش QTd می شود و این عامل می تواند باعث افزایش میزان بروز آریتمی های بطنی و دهلیزی گردد و اکسیژن درمانی شبانه در این بیماران می تواند باعث کاهش QTd و کاهش بروز آریتمی شود.



🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀

📗 تخصصی ترین کتاب تفسیر ECG بر پایه 15 رفرنس برتر و 100 مقاله جدید

🛒 برای تهیه کتاب چاپی " اینتهوون " یا فایل PDF آن به PV مراجعه بفرمایید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🩺
https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0IUiJcLxYU8kQ

Читать полностью…
Subscribe to a channel