✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

08 August 2023 19:22

‍ ‍ ‍ 🍎 Wich ST depression in ECG is valuable ⁉️


🍏 در نوار قلب ST depression حتی به میزان 0/5 میلی متر هم در لیدهای مجاور ارزشمند است.

🍓 از بین انواع ST depression ها :

🍑 موارد downsloping و horizontal ارزشمند است و میتواند نشانه ACS باشد.


🍉 نوع upsloping میتواند در تاکی کاردی نیز دیده شود.



🍎 تخصصی ترین نکات از معتبرترین منابع در به روز ترین کانال تفسیر ECG 🍏


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🆔 /channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

31 July 2023 19:36

💯 وضعیت های همراه با افزایش فاصله QT :
✳️ مادرزادی: سندرم Romano- word
● سندرم Jervell and lange- Nielsen
✳️ اکتسابی:
🌲 داروها: داروهای ضد آریتمی کلاس IA و III
● ضد افسردگی های سه حلقوی
● فنوتیازین ها
● آنتی بیوتیک ها( ماکرولیدها، پنتامیدین، کوتریموکسازول)
● ترفنادین ( مخصوصا هنگامی که توام با ماکرولیدها یا داروهای ضد قارچ تجویز شود).
✳️ متابولیک: مانند هیپو کالمی، هیپو کلسمی و هیپو منیزیمی
✳️ سایر موارد: رژیم های پروتئینی مایع
💯 ECG NOTES
@CCNHK

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

27 July 2023 13:55

‍ 🫀 تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی به دنبال بلع ؛

✍ به طور کلاسیک ، تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی پایدار در کودکان یا بالغین جوان رخ می دهد و با تاکیکاردی فوق بطنی پیوسته مشخص می شود.
تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی در تمامی سنین می تواند روی دهد و نیز می تواند خود را به صورت تاکیکاردی فوق بطنی حمله ای با فاصله PR طولانی نشان دهد.


✏️ مطالعات اخیر ، نشان می دهد که هدایت آهسته برگشتی و راه فرعی با هدایت آهسته می تواند در هر سنی از جمعیت بالغین رخ دهد. در حال حاضر نوع حمله ای تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی نسبت به قبل بیشتر گزارش می شود که این تفاوت ممکن است به علت تفاوت های جمعیتی یا کرایتریاهای تشخیصی ( کلینیکی و الکتروفیزیولوژیک ) باشد.


✍ طبق مطالعه لیندینگر و همکارانش ، در نوزادان و کودکان تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی اغلب به صورت پیوسته یا پایدار دیده می شود.


✏️ در بررسی های جدید تغییرات زیادی در طول چرخه زمانی تاکیکاردی ( 260 تا 600 هزارم ثانیه) وجود دارد. تاکیکاردی و ضربان قلب به صورت چشمگیری در تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی حمله ای در مقایسه با بیماران تاکی کاردی پایدار یا پیوسته ، بالا می باشد.

✏️ همچنین هیچ ارتباطی بین میزان تاکیکاردی و وجود کاردیومیوپاتی ناشی از تاکیکاردی نیست ، اگر چه تعداد بیماران با این عارضه به قدری کم است که نیاز به توجیه و بررسی ندارد . این عارضه به ندرت ، در بیماران با تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی پایدار نسبت به حمله ای بیشتر دیده می شود و به نظر می رسد طولانی بودن زمان تاکی کاردی نسبت به سرعت ذاتی قلب بیشتر بیانگر نارسایی بطن چپ می باشد. تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی حمله ای به نظر می رسد در بالغین بیشتر از کودکان باشد و این خود گواه این مطلب است که چرا تا بلوغ تشخیص تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی مخفی باقی می ماند.

✏️ ادامه دارد..‌.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✏️/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

21 July 2023 17:24

‍ ‍ ‍ /channel/ccnhk2530/311



❤️ قابل توجه همکاران محترم ؛

جهت استفاده از مطالب ابتدایی کانال بر روی لینک بالا کلیک بفرمایید.

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

18 July 2023 21:30

‍ ‍ ‍ 🍎 لیدهای " گای فونتین " در ECG جهت شناسایی امواج اپسیلون ؛



🍏 به جای لیدهای اندامی I , II , III در حال حاضر سه لید دو قطبی پره کوردیال ( سینه ای ) وجود دارد که اصطلاحاً FI , FII , FIII نامیده می شوند .


👌 این لیدها پتانسیل های توسعه یافته در بطن راست را از Infundibulum تا دیافراگم را ثبت می کنند.


🔴 لید FI :


🟢 این لید دوقطبی عمودی ( شبیه aVF ) پتانسیل های دهلیزی را تقویت و افزایش می دهد. برای ضبط موارد زیر استفاده می شود؛


〰 جدایی دهلیز از بطن AV dissociution



〰 امواج اپسیلون


〰 جستجوی تفکیک AV در تاکی کاردی بطنی ( VT )


〰 بررسی ریتم های دهلیزی غیر طبیعی در هنگام کوچک بودن امواج P در لیدهای منظم




🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✏️/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

13 July 2023 10:51

🫁 با سلام خدمت همکاران محترم

🍎🍏 لطفاً لینک کانال را در اختیار دوستان خود قرار دهید.

🌸🌸🌸 با تشکر


🫁🫁🫁/channel/CCNHKVentilator

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

05 July 2023 08:56

‍ 🍏 فرمت Cabrera :


🍓 در طول زمان اطلاعات در مورد لیدهای ECG تکامل یافت . اطلاعات در خصوص لیدهای I , II , III توسط Einthoven و در مورد لیدهای AVL , AVR , AVF توسط گلدبرگر ارائه شدند.


🍑 در نوار قلب های معمول ( بیشتر دستگاه های ثبت ECG در کشور ) ، خواندن ECG برای کاربر خیلی راحت نیست ، چرا که کاربر باید چندین بار بین لیدها بر روی نوار قلب تمرکز کند و دقت بیشتری انجام دهد. اگر از روش آناتومیکی پیوسته یعنی از پایه فوقانی چپ به سمت تحتانی راست لیدها را بررسی کنیم ، خواندن نوار قلب راحتر می باشد..


🍑 به عبارت دیگر از فرمت Cabrera استفاده کنیم ، در این فرمت از لید AVR -- ( لید معکوس AVR ) استفاده میشود. پس حین خواندن نوار قلب ابتدا لیدهای AVR ، I ، AVL -- و سپس لیدهای II , III , AVF با هم خوانده میشوند.



🍇 فرمت Cabrera ، بیش از 30 سال است که در دستگاه های ثبت ECG در کشور سوئد راه اندازی شده است . در ضمن کالج قلب و عروق آمریکا ( ACC ) ، انجمن قلب و عروق اروپا ( ESC ) و انجمن قلب آمریکا ( AHA ) این فرمت را تایید و استفاده از آن را توصیه کرده اند. این تاییدیه از 16 سال پیش انجام گرفته است. دستگاه های جدید توان تغییر حالت از گرفتن نوار قلب به روش معمول را به گرفتن نوار با فرمت Carbera را دارند ، لذا استفاده از این فرمت جهت تسهیل در تفسیر ECG توصیه می شود.



🍉 در حین بررسی نوار قلب اخذ شده به شیوه روتین ، لیدها ی I , II , III در کنار یکدیگر قرار می گیرند. در این حالت قرار گرفتن موج T منفی در لید III در کنار موج T مثبت در لید I و II ، سازگار نخواهند بود.ولی در فرمت Cabrera، قرار گرفتن لید III در کنار لید AVF و وجود T منفی در کنار هم در این دو لید و مشاهده مستقیم این تغییرات به خواننده نوار قلب حس بیشتری را منتقل می کند. و کاربر براحتی این تغییرات را مشاهده می کند.


👌 لید AVR معکوس ( AVR -- ) :


🥒 اگر به تصویر توجه کنید متوجه میشوید بین هر لید اندامی در صفحه مختصات فرونتال ، 30 درجه فاصله وجود دارد . برای از بین بردن این شکاف ، لید AVR را می توان به لید AVR -- تبدیل کرد. برای این تغییر کافی است ، نقاط مرجع و اکتشافی بر روی صفحه مختصات وارونه شوند. به طوری که لید AVR -- در مقابل لید AVR قرار می گیرد و تصویر آیینه ای آن می شود.



📖 مزایا ی استفاده از فرمت کاربرا در اخذ ECG و استفاده از لید AVR -- به جای لید AVR :



🐬 لید AVR -- ، فاصله بین لیدهای I و II را بر روی سیستم مختصات در صفحه لیدهای اندامی ، پر می کند.


🐬 لید AVR -- ، محاسبه محور الکتریکی قلب را آسانتر می کند.


🐬 لید AVR -- : تشخیص بیماری ایسکمیک قلبی یا انفارکتوس تحتانی و لترال را تسهیل می سازد.




🗞🗞🗞 مطالب ترجمه از مقالات جدید می باشند.






🛒 برای تهیه فایل PDF کتاب تخصصی اینتهوون به PV پیام بدهید.




🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✏️/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

28 June 2023 13:52

‍ ‍ ‍ 🍎 کاردیومیوپاتی دیلاته در ECG



🍏 ولتاژ پایین QRS یعنی قدرت کلی موج QRS
( Positive to negative Peak )

در هر یک از 4 لید اندام ها کمتر از یا مساوی 0/5 میلی ولت یا در لیدهای V1 تا V6 کمتر یا مساوی 1 میلی ولت باشد.


🍓 ولتاژ پایین QRS علل متعددی دارد ؛


🍒 افزایش عایق سازی ( Insulation ) قلب توسط هوا ( COPD ) یا بافت چربی ( چاقی ) ، جایگزینی میوکاردیوم توسط بافت فیبروز ( کاردیومیوپاتی ایسکمیک یا غیر ایسکمیک ) یا آمیلوئید یا تومور و احتمالاً به سبب اثر مدار کوتاه ( Shunting ) به واسطه ی مایعات با مقاومت پایین ( خصوصاً افیوژن پلورال با پریکاردیال یا ادم آنازارک ).



🍉 ترکیب ولتاژ نسبتاً پایین QRS در لیدهای اندام ( ولتاژ QRS کمتر از 0/8 میلی ولت در هر یک از لیدهای اندام ) با ولتاژ نسبتاً بالای QRS در لیدهای قفسه ی سینه
( SV1 or SV2 + RV5 or RV6 > 3/5 mV )

همراه با پیشرفت آهسته ی موج R ( آمپلیتود موج R پایین تر از موج S در لید V1 تا V4 ) به عنوان یک نشانه ی نسبتاً با ویژگی بالا ولی نه حساس جهت کاردیومیوپاتی دیلاته معرفی شده است.


🍑 گاهی اوقات تحت عنوان تریاد ECG " نارسایی احتقانی قلب " نام گذاری می شود.



📚 تخصصی ترین کتاب تفسیر ECG :


📕 کتاب 2 جلدی اینتهون ، برگرفته از تخصصی ترین منابع و مقالات


🛒🛒🛒 تهیه فایل PDF کتاب در 2جلد : از طریق تلگرام به ما پیام بدهید.



🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✍/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

25 June 2023 13:00

‍ 🍎 Coved Plane T wave in ECG ⁉️

🍏 در جریان AMI ، در صورت خونرسانی مجدد چه خودبخودی و چه با درمان ، معمولاً در منطقه درگیر ، موج T معکوس ترمینال دیده خواهد شد که به آن الگوی سندرم Wellens یا
Cove Plane T wave
می گویند. ( موج T که قسمت اول آن رو به بالا و قسمت دوم آن معکوس می باشد ).


✍ به تصویر توجه بفرمائید.

👌 ادامه بحث در پست بعدی


🍎 نکات طلایی در تفسیر ECG فقط در ؛


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

22 June 2023 19:27

‍ ‍ 🫁 انواع مدهای تنفسی :


2⃣ تنفس تهویه کمکی ( ACV or AMV )

Assisted  Mechanical Ventilation


✏️ معایب روش اجباری شرح داده شده در مد CMV ، در این مد حل شده و در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس می گردد که در زمان وجود کوشش تنفسی بیمار ، حجم هوای از پیش تنظیم شده ای را به ریه ها تحویل می دهد و زمانی که بیمار کوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی کنترله عمل کرده حجم از پیش تنظیم شده را در فواصل از پیش تنظیم شده به ریه ها تحویل می دهد.



✏️  در این مد حجم جاری بر روی دستگاه قابل تنظیم است و بیمار هر چند تا نفس بکشد دستگاه آنرا Trigger کرده و حجم تنظیم شده را دریافت می‌کند. به عبارت دیگر در این مد اگر کوشش تنفسی وجود داشته باشد ونتیلاتور به آن پاسخ حجمی می دهد ولی در غیاب کوشش تنفسی بطور خودکار سیکل‌های تنفسی از پیش تنظیم شده را به ریه ها وارد می کند ‌.

✏️ در این مد Triggerring با ریتم تند می تواند سبب هیپرونتیلاسیون و هیپو تانسیون شود.

✏️ علل هایپر ونتیلاسیون ممکن است شامل درد، اظطراب ، اسیدوز متابولیک جبران نشده باشد. اگر تدابیر جهت هایپرونتیلاسیون موثر نباشد ، ممکن است استفاده از مد SIMV مفید واقع شود و یا تجویز عوامل فلج کننده عصبی - عضلانی ضرورت یابد.



👌 مزایا :

مزیت این روش انجام کار تنفسی بیشتر به وسیله عضلات تنفس و پیشگیری از تحلیل و ضعف عضلات تنفسی و عدم سرکوب مراکز تنفس است. غالباً بیماران بیدار و هوشیار مد تهویه کمکی را بهتر از کنتروله تحمل می کنند.


🔥🔥🔥 معایب :

بر عکس در صورت فعالیت شدید تنفس توسط بیمار و کمک حجمی توسط ونتیلاتور ، موجب هیپرونتیلاسیون در بیمار خواهد شد.


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


✏️/channel/CCNHKVentilator

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

20 June 2023 11:10

‍ ‍ 🍎 Q Wave Equivalent in ECG ⁉️


🍏 به جز موج Q چند نمای دیگر وجود دارند که نشانه تغییر نیروهای الکتریکی قلب در اثر انفارکتوس می باشند و به آنها " معادل های موج Q " در نوار قلب می گویند و عبارتند از ؛


🍓 موج R بلند در لید V1 و V2 که نشانه موج Q ناشی از انفارکتوس خلفی است.


🍇 کوچک شدن لوکالیزه موج R یا پیشرفت ضعیف موج R
Poor R wave progression


🍉 پیشرفت بر عکس موج R که در آن شدت موج R در لیدهای V1 تا V4 به تدریج کاهش می یابد ، در حالیکه در حالت عادی شدت آن در این لیدها به ترتیب افزایش می یابد. البته در این حالت باید برعکس بستن لیدهای پره کوردیال ابتدا رد شود.






👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇



🫀/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

14 June 2023 12:24

‍ 🍎 Wich ST depression in ECG is valuable ⁉️


🍏 در نوار قلب ST depression حتی به میزان 0/5 میلی متر هم در لیدهای مجاور ارزشمند است.

🍓 از بین انواع ST depression ها :

🍑 موارد downsloping و horizontal ارزشمند است و میتواند نشانه ACS باشد.


🍉 نوع upsloping میتواند در تاکی کاردی نیز دیده شود.



🍎 تخصصی ترین نکات از معتبرترین منابع در به روز ترین کانال تفسیر ECG 🍏


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

07 June 2023 10:01

‍ ‍ ‍ ‍ 🍎 Parade T wave & Coronary T wave
in ECG ⁉️


🍏 گاهی ممکن است همزمان با معکوس شدن موج T ، قطعه ST هم کمی بالا رفته و ظاهری با نمای بای فازیک ایجاد کند. که پس از خونرسانی مجدد و بازگشت قطعه ST به سطح ایزوالکتریک یا کمی پایین تر از آن و گاهی با تحدب رو به بالا ، شکل موج T معکوس ، قرینه تر شده و بیشتر از 3 میلی متر عمق پیدا می کند.


🍓 به این شکل الگوی B سندرم Wellens یا
Parade T & Coronary T wave
گفته می شود.



🍎 برای تهیه فایل PDF کتاب در 2 جلد با 1700 صفحه نکات بی نظیر از 15 رفرنس تخصصی و برتر و 100 مقاله جدید در مورد آخرین یافته های ECG به PV مراجعه بفرمایید.



👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇

🆔/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

04 June 2023 08:18

‍ ‍ ‍ 🍎 الگوی " ترن هوایی " در ECG چیست ⁉️

🍏 Roller Coaster in ECG ⁉️



🍓 برخی از بیماری های سیستم عصبی مرکزی موجب QT طولانی می شوند، که عبارتند از :
خونریزی ساب آرکنوئید ، خونریزی داخل مغزی و حوادث عروقی ترومبوآمبولیک مغزی .


🍑 از سایر ویژگی های مشخصه ی این سندرم ها می توان به افزایش دامنه موج T و معکوس شدن عمیق و قرینه موج T اشاره کرد ، این طرح را الگوی ترن هوایی در ECG می نامند.


🌺 با تشکر از پاسخ های شما عزیزان


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🍎 نکات ناب از ECG فقط در کتاب (( تخصصی ترین کتاب تفسیر نوار قلب اینتهوون))

🛒🛒🛒📗📘📕 برای تهیه فایل PDF کتاب به قیمت مصوب انتشارات به PV مراجعه بفرمایید.

✏️ خلاصه 15 رفرنس تخصصی و 100 مقاله جدید

👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


✏️/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

02 June 2023 17:16

‍ 🍎 Af with WPW(Preexited AF )

🍏 در ECG بیمار ؛

🍓 ریتم نامنظم نامنظم است.
(فاصله RR نابرابر)

🍓 عدم وجود موجP

🍓 وجود کمپلکس پهن (Wide QRS)

🔥 دوستان توجه داشته باشند اگر تعداد خانه های کوچک بین کوچکترین فاصله RR در نوار قلب را حساب کنید و کمتر از 6 خانه هست پس Af با راه فرعی است.
( جهت تشخیص افتراقی از
AF with Abrrancy )


🍎 مطالب تخصصی از ECG در ؛ 🍏


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇

🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

04 August 2023 14:36

‍ ‍ ‍ 🫀 تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی به دنبال بلع ؛


✏️ در موارد بسیار زیادی از تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی، هدایت آهسته برگشتی و راه فرعی با هدایت آهسته در منطقه پوستریو سپتال می‌باشد و بنابراین ابلیشن معمولاً از طریق سمت راست استفاده می شود. همچنین راه‌های فرعی در موقعیت‌های دیگر نیز در ۱۲ تا ۲۴ درصد افراد نیز گزارش شده است و طبق مطالعه گایتا و همکارانش راه فرعی غیر پوستریوسپتال ، اغلب به صورت شایع در تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی حمله ای نسبت به تشدید حملات تاکیکاردی پیوستگاهی پایدار دیده می شود.


✍ راه فرعی در تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی می‌تواند در هر منطقه‌ای از سپتوم میانی تا قدامی چپ دیده شود، حتی اغلب راه‌های فرعی می‌توانند در اطراف یا در استئوم سینوس کرونری قرار گیرند.

✍ در تحقیقات اخیر ابلیشن با کاتتر امواج رادیویی برای درمان بیمار ان با تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی حمله ای بدون در نظر گرفتن محل راه فرعی، درمان اصلی موثر و بی‌خطر عنوان شده است . عود در ابلیشن، ناشایع نبوده ( از 13 درصد تا 23 درصد در مقالات و 8 درصد در بررسی های اخیر) ولی پس از دومین ابلیشن ، درمان طولانی مدت با موفقیت 92 درصد تا 100 درصدی می باشد . میزان عود بالا، در تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی با راه های فرعی طولانی و پیچیده در محل گره بطنی - دهلیزی دیده می شود.

✍ عوارض این روش کم بوده ، اما توجه در به کارگیری جریان فرکانس رادیویی ، زمانی که راه فرعی در بالای استئوم سینوس کرونری قرار گرفته و یا در منطقه وسط سپتوم بوده ضروری است زیرا احتمال بلوک درجه دوم 5 درصود و بلوک درجه سوم 7 درصد وجود دارد.


✍ در نوزادان و کودکان نوع درمان به علت اینکه عوارض ابلیشن با کاتتر امواج رادیویی، با وزن، رابطه عکس دارد؛ درمان با داروهای آنتی آریتمیک در این گروه سنی بسیار موثرتر است . کرایو ابلیشن در گزارش گایتا و همکارانش به عنوان درمان جایگزین مناسب و بی‌خطر در کودکان ذکر شده که احتمال بلوک دهلیزی - بطنی را کاهش داده است.


✏️ تئوری‌های مختلفی در خصوص ارتباط بلع و تاکی کاردی فوق بطنی وجود دارد ، یک تئوری بر این اساس است که تحریک وازو واگال به دنبال بلع باعث ایجاد تاکی کاردی فوق بطنی می‌شود؛ تئوری دیگری تاکید می‌کند که افزایش فشار داخلی مری باعث فعال سازی شاخه‌های آوران و وابران عصب واگ شده و در نتیجه باعث ایجاد این آریتمی می‌گردد. به نظر می‌رسد مکانیزم‌های مذکور می تواند توجیه کننده تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی به دنبال بلع در بیمار معرفی باشد.


✏️ در نهایت تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی، معمولاً در پاسخ به بعضی داروها و در برخی شرایط مستعد کننده مانند حاملگی و بلع دیده می‌شود . این حملات بیشتر در کودکان گزارش شده و در بالغین بسیار نادر می‌باشد و کلید تشخیصی آن وجود موج P معکوس در لیدهای II/III/AVF بوده و به علت تاکی کاردی، فاصله PR، کوتاه دیده می‌شود( فاصله قطعه RP بیشتر از فاصله قطعه PR می‌شود).

✏️ درمان تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی با ابلیشن در بزرگسالان به عنوان انتخاب اول درمانی توصیه می‌شود.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✍ تخصصی ترین و به روز ترین کتاب تفسیر نوار قلب ؛

کتاب برترین و تخصصی ترین نکات نوار قلب اینتهوون ؛


🛒🛒🛒 برای تهیه فایل PDF کتاب در 2 جلد عمومی و تخصصی به PV مراجعه بفرمایید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


👌/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

27 July 2023 19:24

‍ ‍ /channel/CCNHKVentilator/8

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

23 July 2023 18:17

‍ ‍ 🫀 تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی به دنبال بلع


✏️ Permanent form of junctional receiprocating tachycardia ( PJRT )


✍ تشدید حملات تاکی کاردی پیوستگاهی سریع و ناگهانی در اثر ضربان سازی سریع و ناگهانی یک کانون خودکار بسیار تحریک پذیر در محل اتصال دهلیز به بطن ایجاد می‌شود.


✍ این کانون ممکن است به دلیل تحریک پذیری زیاد ناشی از مواد محرک و یا ضربه نارس از کانون دیگری به طور ناگهانی شروع به تاکی کاردی نماید.


👩‍🦳 بیمار خانم 30 ساله ای بود که به علت حملات تپش قلب از سن 26 سالگی ، مراجعات مکرر به اورژانس داشته و با تشخیص تاکی کاردی حمله ای فوق بطنی (PSVT) ، برای بیمار آدنوزین و یا وراپامیل بسته به شرایط بیمار و در دسترس بودن دارو تجویز می‌شده و ریتم بیمار کنترل می‌گردیده است.

✍ بیمار به دنبال حاملگی دچار تشدید حملات مذکور شده بود که فواصل این حملات از ماه هشتم حاملگی کمتر گردیده بود.
طبق نظر متخصص زنان، با توجه به مشکل قلبی بیمار ، دو روز قبل از زایمان در بخش مراقبت‌های ویژه پزشکی، بستری گشت و زایمان طبیعی نرمال داشت که ناگهان پس از چند ساعت از زایمان دچار حمله تپش قلب می‌شود که علائم حیاتی بیمار حین حمله به شرح زیر بود که با وراپامیل کنترل شد :



🩸BP = 100/60

🩸HR = 170 bpm

🩸 RR = 16

🩸 T = 37/1


🩸 آنالیز خونی بیمار در زمان حمله نرمال بوده است.
به علت تکرار حملات فوق، برای بیمار مشاوره قلب درخواست شد در حین بستری و تا انجام مشاوره بیمار، پرستاران بخش مراقبت‌های ویژه پزشکی متوجه ارتباط بین غذا خوردن و حملات ثپش قلب بیمار گردیدند و بیمار نیز اذعان داشت که در این مدت ، حملات تپش قلب او اکثرا با غذا خوردن همراه بوده است.


✏️ بیمار به صورت شرطی متوجه شده بود که با اغ زدن (Gag reflex) می‌تواند تپش قلب خود را کنترل کند.

در طی مشاوره کاردیولوژی تشخیص حملات تاکی کاردی پیوستگاهی ، برای بیمار مطرح شد و نهایتاً برای بیمار درمان با ابلیشن(Ablation ) صورت گرفت .

✏️ در تراسه الکتروکاردیوگرام بیمار در حین حمله ،تاکی کاردی حمله‌ای فوق بطنی با تعداد ضربان قلب ۱۷۰ بار در دقیقه بدون تغییرات قطعه ST مشاهده شد.



✏️ بحث ادامه دارد....



🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀❤️🫀🫀🫀🫀🫀🫀


📗📘📕 کتاب فوق تخصصی تفسیر ECG اینتهوون، تخلیص 15 رفرنس معتبر و 💯 مقاله جدید.


🩺🩺🩺 برای تهیه فایل PDF کتاب به PV مراجعه بفرمایید.



🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✏️/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

18 July 2023 21:31

برای تهیه فایل کتاب ها به PV مراجعه بفرمایید.

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

15 July 2023 18:56

‍ ‍ ‍ ‍ 🍎 بلوک شاخه ای خلفی چپ ( LPH ) بدنبال Mi :


🍏 بلوک شاخه ای خلفی چپ ، خیلی بندرت در زمینه MI حاد رخ می دهد ولی اگر همزمان با آن ، بلوک شاخه ای راست ( RBBB ) نیز رخ دهد در این حالت پیش آگهی بیمار بسیار بد می باشد.

🍉 جهت ایجاد LAH باید بطور همزمان انسداد در LAD و RCA رخ دهد.


🍒 در بلوک LPH انحراف محور قلب به سمت راست و بیشتر از 120 درجه می باشد ، همچنین موج r کوچک در لیدهای I و aVL دیده می شود.


🍒 در این بلوک انحراف محور به سمت راست بخاطر فعال شدن بطن چپ از طریق شاخه ی قدامی می باشد که باعث انتشار موج الکتریکی به سمت پایین و راست می شود در نتیجه در ECG شاهد موج منفی در لید I و موج مثبت در aVF , II , III می باشیم.


🍑 توجه داشته باشید که امواج ابتدایی ( یعنی 20 میلی ثانیه اول ) ابتدا از طریق عضله پاپیلر قدامی بطرف بالا و چپ حرکت می کند ، لذا باعث پدیدار شدن موج r ابتدایی کوچک در لیدهای I و aVL می شود و بدنبال آن در ادامه انتشار موج الکتریکی بطرف پایین و راست باعث ایجاد موج q در لیدهای اینفریور ( II , III , aVF ) می گردد.



🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🩺 تمامی نکات پایه تا خیلی پیشرفته ECG را در کتاب ؛
" برترین و تخصصی ترین نکات آموزش نوار قلب اینتهوون "
بخوانید.

📗 کتابی تخصصی خلاصه 15 منبع تخصصی و معتبر و 100 مقاله جدید در زمینه آریتمی های قلبی


🛒🛒🛒 برای تهیه 📕 در 2 جلد یا فایل 📀 PDF کتاب به PV مراجعه نمائید.


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


🫀/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

11 July 2023 21:29

‍ ‍ ‍ ‍ ‍ 🍎 R Wave Peak Time ( RWPT )


🍏 مدت زمان لازم برای انتشار تحریک از آندوکاردیال به اپیکاردیال در بطن چپ

🍐 مدت زمان ، از شروع موج Q یا R تا اوج موج R در لیدهای لترال ( AVL , V5 , V6 )


🍒 زمانی که این مدت زمان از 45 میلی ثانیه بیشتر شود ، اصطلاح RWPT بکار برده میشود.


🍑 به علاوه RWPT ، در لید II اندازه گیری و جهت تشخیص افتراقی بین تاکی کاردی بطنی ( VT ) از تاکی کاردی فوق بطنی با کمپلکس پهن ( SVT با ابرنسی ) استفاده میشود.


🥭 طول RWPT در لید II اندازه گیری میشود ، چرا که لید II بیشتر در دسترس می باشد ( مانیتورینگ در بخش های ویژه ، تهیه استریپ بیشتر از لید II ) ، این فاصله بیانگر دپلاریزاسیون QRS ، از ابتدای موج R یا Q در کمپلکس QRS شروع و تا اوج موج R را شامل میشود. یعنی جایی که قطبیت یا پولاریتی موج R تغییر می کند.



🍉 در مطالعات انجام شده توسط Pava و همکاران ( سال های 2010 تا 2013 ) ، این معیار به عنوان یک کریتریای ساده ، کاربردی و قابل تکرار و با حساسیت و ویژگی بالا برای تشخیص VT معرفی شد.



🍇 بر اساس معیار Pava : اگر طول RWPT بیشتر و مساوی 50 میلی ثانیه باشد ( بررسی در لید II ) تشخیص VT می باشد. و در صورتی که کمتر از 50 میلی ثانیه باشد ، تشخیص احتمالی تاکی کاردی فوق بطنی با کمپلکس پهن ( وجود ابررنسی ) می باشد.



🍓 علل ایجاد کننده RWPT طولانی :



✍ LAFB ( بلوک فاسیکول قدامی چپ )


✍ LVH ( هیپرتروفی بطن چپ )


✍ LBBB ( بلوک شاخه ای چپ )



🌶 گاهی دفلکشن QRS مثبت می باشد و موج R وجود دارد و گاهی دفلکشن QRS منفی است و موج Q وجود دارد ، لذا از ابتدایی ترین نقطه شروع کمپلکس QRS ( ابتدای موج R در دفلکشن مثبت و یا ابتدایی ترین نقطه موج Q در دفلکشن منفی ) این فاصله شروع و تا اوج موج R یا S محاسبه میشود ).


📚 این فاصله ( RWPT ) در VT بیشتر از 50 میلی ثانیه و در SVT با ابررنسی کمتر از 50 میلی ثانیه می شود ، چرا که سرعت هدایت در SVT به دلیل استفاده از سیستم هیس - پورکنژ بالاتر است ، لذا فاصله کمتر میشود ، ولی در VT به دلیل انتقال ایمپالس از طریق خود میوکارد ، سرعت هدایت کندتر است و لذا فاصله RWPT بیشتر می شود.



📚 سرعت هدایت در سیستم هیس - پورکنژ ( SVT با ابررنسی ) در حدود 2/5 میلی ثانیه است ولی در میوکارد بطنی ( VT ) در حدود 0/4 تا 0/9 میلی ثانیه است . لذا فاصله RWPT در VT طولانی تر می باشد.



📚 مطالعات اخیر نشان دادند ، RWPT بیش از 50 میلی ثانیه برای تشخیص VT از SVT با RBBB و LAFB توصیه میشود نه برای افتراق VT از SVT با LBBB .



📚 حساسیت کریتریا ی Pava در تشخیص VT از SVT با ابررنسی 93/2 % و ویژگی آن 99 /3 % و ارزش اخباری آن 98/2 % می باشد.



👌👌👌 CONCLUSION :


✍📚 : RWPT

بیشتر از 50 میلی ثانیه در لید II یک کریتریای ساده ، قابل تکرار با حساسیت بالا برای تشخیص و افتراق VT از SVT با ابررنسی در بیماران دارای تاکی کاردی با کمپلکس پهن می باشد.




🌺🌸🌼 با تشکر از آقای طالاری بابت جواب صحیح ، آرزوی سلامتی و توفیق روز افزون برای ایشان


RWPT=or >50 ms at DII is a simple and highly sensi- tive criterion that discriminates VT from SVT in patients with wide QRS complex tachycardia.

🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰


👌👌👌 دوستان عزیز ، این نکات برگرفته از مقالات می باشد که در کتاب تخصصی اینتهوون نکته با شرح بیشتر ارایه شده است.



🛒🛒🛒 تهیه فایل کتاب اینتهون جلد A و B : با ما از طریق تلگرام در ارتباط باشید.



📚/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

01 July 2023 13:17

‍ ‍ ‍ ‍ 🍎 ارزش تغییرات قطعه ST و موج T در لید V4R در Inferoposterior MI :

🍏 ایسکمی خلفی-تحتانی، میتواند، بدنبال انسداد RCA یا LCX ایجاد شود.

لیدهای اندامی و لید V4R  در مورد انسداد RCA و  LCX به ما اطلاعات میدهند،
در حالیکه لیدهای پره کوردیال، در حضور ایسکمی RV و دیواره خلفی LV، اطلاعات لازم را به ما میدهند.

     🍏انسداد RCA : شریان RCA معمولا نواحی inf و posteromedial بطن چپ ،RV و AV Node را خونرسانی میکند.

🍊در انسداد RCA ، توجه داشته باشید که STE در لید III > از STE در لید II  و STD  در لید I داریم.

برای تعیین درگیری پروگزیمال و دیستال RCA از لید V4R استفاده میکنیم.
اگر STE V4R >1mm
With Positive T Wave

باشد، پروگزیمال RCA درگیر است.

اگر ST Isoelectric و
With Positive T Wave in V4R
داشته باشیم، دیستال RCA در گیر است.

🍑 شریان LCX ناحیه posterolateral بطن چپ را خونرسانی میکند.

بر خلاف انسداد RCA، در انسداد CXL  :
STE in III ᐸ II
در لید V4R ایزوالکتریک و یا الویشن دارد.


🍒 لیدV4R در تشخیص انسداد LCX، زمانی که در ارتفاع STE لیدهای II و III تفاوتی وجود ندارد،بسیار کمک کننده است.

🥦در انسدادLCX, در لید V4R قطعه ST ایزوالکتریک یا دپرس همراه با موج T منفی میباشد.

🍇در گیری  RV:
وقتی که ایسکمی inferiposterior با درگیری RV همراه است،
STE With Positive T Wave in lead V4R

و این همراهی نشان دهنده درگیری پروگزیمال RCA میباشد.(پروگزیمال به شاخه RV).بعلاوه این همراهی ،نشان دهندهِ خطر قابل توجه برای پیشرفت به سمت AV Node Block پیشرفته میباشد.

     🥒 درگیری Post .LV Wall:

در لیدهای قدامی پره کوردیال STD
در همراهی با  موج T منفی در لید V4R ،نشان دهنده انسداد LCX میباشد.

🥝Post.MI ثانویه به انسداد LCX،بدلیل STD در لیدهای پره کوردیال ،اشتباهاً ،بعنوان  Non-STEMI تشخیص داده میشود.

در صورتی که اکثر این بیماران در لیدهای پوستریور (V6-V9)STE نشان میدهند.

                
     🍅ارزش لید V4R: این لید در لوکالیزه کردن محل انسداد کرونری در MI تحتانی-خلفی کمک کننده است.از انجاییکه RV دیواره نازکی دارد ،تغییرات ST، از نظر زمانی ،نسبت به تغییرات ST در لیدهای نشان دهنده LV ،کوتاهتر میباشد.

🌽وقتی که لید V4R ثبت نمیشود،ا فتراق بین انسداد RCA با LCX ،زمانی که STE برابر در لیدهای ۲و۳ در همراهی با ST ایزوالکتریک در لید یک داریم،مشکل میشود.

🥥 بر اساس مطالعه Fiol و همکاران،زمانی که V4R ثبت نمیشود،نسبت جمع STD در لیدهای V1-V3 به جمع STE در لیدهای II و III میتواند، در افتراق درگیری RCA از LCX تعیین کننده باشد.اگر این نسبت  بالاتر از یک باشد، رگ درگیر LCX میباشد.و اگر این نسبت مساوی و یا کمتر از یک باشد، RCA در گیر است.







🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰🔰📙📘📗📕



📙📘📗📕 تخصصی ترین کتاب تفسیر نوار قلب:

کتاب نکات تخصصی اینتهوون



📚 برای تهیه فایل کتاب به PV مراجعه بفرمایید

🆔/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

25 June 2023 13:00

‍ 🍎 Parade T wave & Coronary T wave
in ECG ⁉️


🍏 گاهی ممکن است همزمان با معکوس شدن موج T ، قطعه ST هم کمی بالا رفته و ظاهری با نمای بای فازیک ایجاد کند. که پس از خونرسانی مجدد و بازگشت قطعه ST به سطح ایزوالکتریک یا کمی پایین تر از آن و گاهی با تحدب رو به بالا ، شکل موج T معکوس ، قرینه تر شده و بیشتر از 3 میلی متر عمق پیدا می کند.


🍓 به این شکل الگوی B سندرم Wellens یا
Parade T & Coronary T wave
گفته می شود.



🍎 ABC DO ECG 🍏

👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇

🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

22 June 2023 19:27

کانال تخصصی آموزش ونتیلاتور

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

20 June 2023 11:11

برای تهیه فایل کتاب ها به PV مراجعه بفرمایید.

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

17 June 2023 11:50

‍ 🍎 Overshoot T wave in ECG ⁉️


🍏 اصطلاح "Overshoot T wave" در کدامیک از موارد فوق مشاهده میشود⁉️


گزینه A : ایسکمی بدون وجود MI با مورفولوژی horizontal STD

گزینه B : دپرسیون قطعه ST مربوط به تغییرات آیینه ای در لید III در بیماری با MI حاد قدامی


گزینه C : دپرسیون قطعه ST در لید V2 در MI حاد خلفی


گزینه D : اثر دیگوکسین بر قطعه ST


گزینه E : اثرات هایپرتروفی بطن چپ LVH بر روی قطعه ST

گزینه F : تغییر ات ST بدنبال بلوک شاخه ای چپ LBBB


✅ جواب : گزینه E


✍ دوستان عزیز توجه داشته باشید یکی از چالش های نوار قلب که خیلی با اهمیت می باشد افتراق بین ACS و LVH می باشد ، بر اساس معتبرترین مقالات تغییرات کمپلکس قطعه ST / موج T که مطرح کننده رپولاریزاسیون مرتبط با LVH بوده و به نفع علل غیر ایسکمیک می باشند به شرح زیر است ؛


🍓 افت نقطه J

🍓 موج T غیر قرینه و دارای شیب رو به پایین تدریجی و برگشت سریع به خط پایه


🍓 معکوس شدن موج T در لید V6 به میزان بیش از 3 میلی متر

🍓 معکوس شدن موج T در لید V6 بیشتر از لید V4


و

👌👌👌 مثبت شدن انتهای موج T که اصطلاحاً به آن Overshoot می گویند.


🍎 پالس ECG ، تخصصی ترین کانال تفسیر نوار قلب در کشور 🍏



🍎 لطفاً مطالب را نشر دهید . 🍏


👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇

🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

10 June 2023 07:54

‍ ‍ ‍ 🫀 نوار قلب و کاربردهای کلی شایع پزشکی ECG :


1⃣ سنکوپ

2⃣ کما

3⃣ شوک

4⃣ضعف


🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✍ سنکوپ ( Fainting ) : غش کردن ( از دست رفتن گذرای هوشیاری) می تواند منجر به عوامل قلبی اولیه و علل متنوع غیر قلبی باشد .

✏️ علل قلبی اولیه، می تواند به انسداد های مکانیکی ( تنگی آئورت، هایپر تانسیون ریوی اولیه ،یا میگزدم دهلیزی است و مشکلات الکتریکی ( برادی آریتمی یا تاکی آریتمی ) تقسیم گردد.

✍ علل غیر قلبی سنکوپ عبارتند از :

مکا نیسم‌های نوروژنیک ( مانند حملات وازوواگال )،  هایپو تانسیون ارتو استاتیک وضعیتی  و اختلال مغز از نارسایی عروقی، تشنج ها یا بی نظمی های متابولیک ( مانند ناشی از الکل یا هایپرگلایسمی ).

🍎 بیماران با سنکوب ناشی از تنگی دریچه آئورت به طور کلی در  ECG در حال استراحت، LVH  نشان میدهند .


🍏 هایپر تانسیون پولمونری اولیه در جوانان و زنان بالغ میانسال شایع تر است .  طور کلی ECG ، هایپرتروفی بطن چپ ( RVH ) را نشان می‌دهد.

🍎 وجود PVC های متداول ممکن است علامتی از VT پایدار متناوب باشد .

🍏 شواهدی از MI موج Q قبلی با سنکوپ باید بیانگر احتمال VT پلی مورفیک پایدار باشد.

🍎 سنکوپ با طولانی شدن  QT ( موج U ) باید مبین یک آریتمی بلقوه بطنی کشنده ی تورساد دی  پوینت باشد .

🍏 یک برادیکاردی شدید ( معمولا از بلوک قلبی دهلیزی بطنی  ( AV ) درجه بالا ، گاهی اوقات با تورساد ) در بیماری با سنکوپ  سندروم آدامز - استوک  ( Adams - Stoke) را تشکیل میدهد.


🍏 در برخی موارد،  آریتمی های جدی می توانند تنها زمانی که مانیتورینگ طولانی مدت اجرا می شود، یافت شوند.

سنکوپ در بیماری با شواهدی ECG  از بلوک بای فاسیکولار ( مانند ؛ RBBB یا همی بلاک قدامی چپ )  باید برانگیزنده ی جستجوی بلوک قلبی درجه دوم یا سوم متناوب یا سایر آریتمی ها باشد .

🍎 سنکوپ  در بیمارانی که کوئینیدین ، دوفتیلید ، سوتالول و داروهای مرتبط ممکن است با تورساد دی پوینت  یا سایر آریتمی ها همراه باشد.

🍏  سنکوب در بیماران با AF ممکن است ناشی از توقف های طولانی پس از تبدیل خود به خودی به ریتم سینوسی باشد، مثالی از آن سندروم تاکی - برادری کاردی است .




🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀🫀


✍/channel/ccnhk2530

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

04 June 2023 08:18

‍ 🎢🎢 Roller coaster Sing in ECG

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

03 June 2023 11:20

برای تهیه فایل کتاب ها به PV مراجعه بفرمایید.

✍ 11🍎🍏 Notes of ECG ✍

30 May 2023 06:21

‍ 🍎 علل فاصله PR طولانی در ECG


🍏 برخی از بیماری های مادرزادی قلب با PR طولانی همراه هستند. این امر می تواند ناشی از بزرگی دهلیز چپ در این بیماری ها بوده که در نتیجه آن طولانی شدن فاصله PR و سایر اختلالات همراه دیده می شود.


🍉 از جمله این موارد می توان به :


🍓 آنومالی ابشتاین
🍓 مجرای شریانی بسته نشده ( PDA )
🍓 تنگی شریان ریوی


🍎 تخصصی تر تفسیر کنید با ؛ 🍏

👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇👇


🆔

https://t.me/joinchat/AAAAAD6qr0K39kWYl-78zA