5996
Канал бывшего хирурга, который ушёл из медицины и ищет себя заново По всем вопросам: @makarone
В прошлой публикации я рассказал, что мы с другом записали курс для врачей, занимающихся патологией кожи. Он уже на 99% готов, и сейчас доступ к нему получили наши близкие друзья-хирурги - они смотрят материалы и дают нам обратную связь.
А пока они смотрят, вот вам небольшая задачка.
Пациентка 69 лет пришла на прием с папилломами на шее. Но при осмотре у неё обнаружили меланому на передней поверхности голени. После её иссечения образовался вот такой дефект. И теперь его нужно закрыть. Проблема в том, что кожа в этой области практически неподвижна. Стянуть края дефекта даже «через силу» не получится.
Что делать? Какой способ пластики вы бы выбрали? Через несколько дней покажу, как поступили мы.
Я снова на два с половиной месяца выпал из блога. Наверно вы заметили моё исчезновение, а кто-то даже спрашивал, как у меня дела в комментариях к прошлым постам. Спасибо вам за это.
Причина одна. После поездки в Подмосковье в апреле я перевёз папу домой на поезде. Это та ещё история, как мы с ним вдвоем в купе ехали - думаю, однажды обязательно её расскажу.
Всё это время мы боролись за его восстановление и старались облегчить его состояние. Но в середине июня папы не стало.
Наверное, когда-нибудь я расскажу и об этом. Но пока не готов.
Хочу сказать другое. Забрасывать «Айболит» я не планирую. Наоборот, за это время накопилось много тем, о которых хочется поговорить. Кроме того, вместе с другом мы создали обучающий курс для врачей, занимающихся удалением новообразований кожи и мягких тканей. Об этом тоже обязательно буду рассказывать.
Ну а начнём с того места, где остановились - следующей публикацией я поделюсь, как меня клещ укусил и о своей тактике действий.
Теперь о помощи.
Всем понятно, что клеща нужно удалить. Почему-то самый популярный способ среди "теоретиков" - это накрыть его ёмкостью с маслом. Смысл в том, что он окажется без доступа воздуха и якобы вылезет сам. Пробовал несколько раз - способ не работает. Может - только у меня? Не знаю.
Самый простой и действенный способ - это вытащить его ниткой. Делается петелька, которая затягивается максимально низко и близко к поверхности кожи у места укуса и осторожным потягиванием за нить клещ удаляется. Второй вариант - захватить его пинцетом и вытянуть, повернув вокруг оси. Не забыть после вымыть руки с мылом, а в идеале удаление производить в перчатках.
Есть ещё специальные устройства, клещедеры, их можно приобрести в аптеке или на маркетплейсах. Но сделать это нужно конечно заранее. И далее обрабатываем место укуса антисептиком (спиртом, йодом, одеколоном).
И ещё: если никогда не удаляли клещей сами - можно дойти до травматологического пункта и довериться докторам там.
Далее расскажу, что делать после укуса (это достаточно спорный пункт) и о собственных действиях в этой ситуации два года назад.
Клещевой энцефалит (КЭ)
Главная опасность, которую представляют клещи - это возможность заражения КЭ. По статистике, опасны в этом отношении примерно шесть клещей из ста.
Вирус, который они переносят, имеет тропность к нервной ткани, при этом вызывая локальные повреждения головного мозга, его оболочек и корешков спинного. Со всеми последствиями - вплоть до параличей. Именно о таком случае я хотел вам рассказать.
Крепкий мужчина, лет 50, заболел клещевым энцефалитом. Попросту не обратился за мед помощью, выкинув присосавшегося клеща. Острый период болезни прошел в инфекционной больнице, откуда после стабилизации был переведен к нам для выхаживания.
Госпитализирован в РАО за неврологией. Мест в терапевтической реанимации не было, поэтому лежал в хирургической палате, оттуда я его и запомнил - регулярно виделись на обходах по дежурству. Последствия болезни были очень серьезными, и он не только практически не шевелил руками и ногами, но даже не мог самостоятельно дышать. Делал это аппарат искусственной вентиляции - на шее через небольшой разрез в трахею была вставлена трубочка.
Надо отдать должное - он не унывал и был вполне оптимистичен. Лежал он долго, несколько месяцев, и за это время состояние стало куда лучше - постепенно начал дышать сам, без аппарата, и трахеостома была удалена. Могу ошибаться, но кажется даже появились небольшие движения в конечностях и он начал присаживаться. Как бы то ни было - человек остался глубоким инвалидом после «банального» укуса клеща.
Проверка связи. Стало интересно: много ли подписчиков увидит этот пост и сколько не увидит из-за замедлений и ограничений?
Читать полностью…
Продолжим про анемию. Ситуация, на мой взгляд, вопиющая. Терапевт, зная, что у её пациента гемоглобин 62 г/л, не предпринимает никаких действий к срочной госпитализации, а просит его планово к ней записаться, чтобы выяснить причину.
Да, их (причин) может быть много, анемия может быть хронической и никакой опасности для жизни не представлять. Но примерно с такой же или даже бОльшей вероятностью она может быть острой – например, желудочное кровотечение из опухоли или язвы. И пациент может закровить в любой момент и на следующий приём просто не явиться. Как можно об этом не подумать, я не понимаю.
Что должна была сделать терапевт? Настоять на том, чтобы он немедленно собирал вещи и вызывал скорую помощь. Чтобы не было проблем с госпитализацией, сказать докторам, что уже несколько дней кал темного цвета – и вот сейчас мне позвонил терапевт, сообщил об анемии и сказал вызывать скорую.
Первой моей идеей была именно эта. Потом я подумал, что хорошо бы обратиться к тому, кого знаешь - и через знакомых мы нашли хирургическое отделение в соседнем городе, совсем недалеко от его места проживания, куда они с сыном приехали и уже в тот же день госпитализировались.
Ему провели несколько переливаний крови, попутно обследовав – гастро- и колоноскопия, стернальная пункция. К счастью, нашли лишь в12-дефицитную анемию, развившуюся на фоне атрофического гастрита.
Дорогие подписчицы канала, поздравляю вас с 8 марта!
В медицине часто видно, как много на женщинах держится - семьи, решения, забота, контроль.
Поэтому желаю: пусть в вашей жизни будет место не только для ответственности, но и для лёгкости. Не только для силы, но и для отдыха. И пусть здоровье будет фоном, а не проблемой. С праздником!
Продолжу рассказывать о желудочно-кишечных кровотечениях еще одним случаем. На мой взгляд, самым сложным и лишь чудом закончившимся благополучно.
Лежала за экстренной хирургией в реанимации пациентка с кишечным кровотечением неясной этиологии - периодически в кале появлялись прожилки крови. Гастро- и колоноскопия к диагнозу не приблизили: в желудке и видимой части 12-перстной кишки всё спокойно (да и цвет крови говорил о том, что источник ниже), а колоноскопия до конца не удалась.
Точно уже не помню почему, но осмотреть удалось лишь часть толстой кишки - прямую, сигмовидную и нисходящую. То-ли мешали спайки, то-ли сгустки крови и неподготовленность кишки. Осмотр был проведен в пятницу, дежурил я соответственно в субботу, на следующий день.
И как раз в субботу она снова закровила, причем довольно обильно - примерно раз в 10 минут случался стул кровью темно-вишневого цвета. Продолжена интенсивная гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия - транексам, свежезамороженная плазма. Эффекта особого не было.
Учитывая не стандартность случая и сложность возможно-предстоящей операции, я вызвал заведующего. Тот приехал в течение 30 минут. Решено было продолжить консервативное лечение и в случае его не эффективности - оперировать.
А вот с объемом и целью операции были определенные сложности. Учитывая, что часть кишки была осмотрена и источника там выявлено не было - он располагался выше, в не осмотренной части. Но где именно? Вариантов было два: или удалить сразу всю не осмотренную часть толстой кишки, или попробовать повторить колоноскопию интраоперационно - помогая эндоскописту руками добраться до нужного места. Но бывают случаи, что и таким путем источник не определяется. Что делать тогда?
Но как я сказал, всё сложилось благополучно и кровотечение купировалось консервативно. Через несколько дней выполнили колоноскопию и осмотрели всю толстую кишку - источника выявлено не было. Не помню, чем закончился этот случай (всё-таки она лежала в соседнем отделении) - вероятно, была рекомендована капсульная эндоскопия для осмотра тонкой кишки.
Обсудить случай можно в комментариях
Получается, зная, что солянокислый гематин имеет черный цвет, мы можем только по внешнему виду крови сказать, где источник.
Если рвет кровью, то вероятнее всего - это вены пищевода. Или крови в желудке так много, что вся кислота уже провзаимодействовала. Если же солянокислый гематин образовался, то рвота будет цвета "кофейной гущи". Просто и понятно.
Но не вся кровь выходит через рот - некоторая часть выходит "естественным путем". И тут тоже возможны варианты. Если из прямой кишки выделяется кровь, то источник расположен ниже желудка - тонкая или чаще толстая кишка.
Если же стул черного цвета и мягкой консистенции (он называется мелена) - это явный признак желудочного кровотечения.
Воровство в больнице.
Второй раз мой папа лежит в стационаре – и второй раз я сталкиваюсь с воровством. До этого никогда с таким не встречался и вообще даже не задумывался об этом - но реальность, к сожалению, такова.
В 2014 или 2015 году папа перенес первый инфаркт. С работы его экстренно перевели в областную больницу, где провели стентирование сосудов сердца (я писал об этой процедуре здесь) – и потом я завез в приёмный покой некоторые предметы (эластичные бинты, бритву, что-то ещё). Примерно через месяц, уже после успешной выписки и выздоровления, мы разговорились с папой и я с удивлением узнал, что ничего из переданного до него не дошло – кто-то попросту оставил всё это себе.
Второй случай относится к нынешней госпитализации. Если помните, я доехал с ним до стационара и оставил там. С собой у него были телефон, документы и около 10 тысяч рублей. Потом операция на сердце, падение, трепанации и перевод в другой стационар. И сейчас денег у него нет – в кошельке пусто. Казалось бы, мелочь – но с другой стороны, совсем не ожидаешь, что воровство возможно там, где спасают жизни.
Сталкивались с таким? Что думаете об этой ситуации?
Прошлую публикацию я написал в поезде, когда ехал из Москвы домой. Тогда я твердо был уверен, что с одним вопросом, самым серьезным, мы разобрались - я про папу.
Обследовав его в областной больнице, смогли получить направление в РНЦХ им Петровского, одно из ведущих учреждений России, на операцию. В конце сентября мы приехали в Москву, 1 октября папу госпитализировали, 2-го прооперировали.
Операция прошла хорошо, на следующий день его перевели из реанимации - состояние сразу улучшилось, кашель и одышка почти прошли. Счастливый, я уехал по делам домой на поезде, когда и написал прошлый пост - чтобы через пару дней вернуться в Москву и отвести папу к нему домой.
Но тут все пошло не по плану. Ещё через день, 5 октября, у папы на несколько мгновений остановилось сердце (полная ав блокада), из-за чего он упал и ударился головой о батарею. Тяжелая черепно мозговая травма, гематома головного мозга, две трепанации, неделя на ИВЛ, трахеостомия - всё то, что он перенес за неделю.
Через неделю он начал дышать сам, но в контакт так и не вступал. Кроме всего прочего, практически отсутствовали движения в правых руке и ноге.
За месяц, прошедший с момента падения, есть небольшая положительная динамика, появились движения во всех конечностях, но в контакт он так и не вступает.
Всем привет. У меня объявление, которое достаточно важно для меня и знаменует переход к чему-то существенно новому. Возможно, кому-то откликнется то, о чем пойдёт речь дальше.
Я снова возвращаюсь в медицину. К сожалению, состояться вне её так и не получилось. Да, были какие-то эпизодические успехи, но не более того. Не хватило главного – стабильности. А без этого сейчас очень сложно.
Чем буду заниматься? Дерматоонкологией – диагностикой и удалением новообразований кожи. Возвращаться в большую хирургию нет желания, да и после столь долгого простоя это будет не просто.
Дерматоонкология тоже сравнительно новая для меня отрасль – с нею я сталкивался только опосредованно, когда к нам приходили пациенты с новообразованиями кожи для их иссечения. Сейчас же я хочу вникнуть в эту тему более серьезно и основательно, чтобы не только удалять, но и диагностировать мог без чьей-либо помощи.
Поэтому совсем скоро мой блог поменяется – снова буду публиковать свежие случаи из практики, мои открытия и какие-то размышления. Ещё немаловажный момент – у канала появится моё лицо и имя, ждать, думаю, осталось совсем немного.
Сейчас для меня крайне непростой период. Тяжело признавать поражение – а это именно оно. Ведь уходил из медицины я с совсем другими представлениями. Но наверно всё, что не делается – к лучшему.
Как то так. До связи
Когда нет сил жить
Рассказ со слов коллеги.
Дело было во время прохождения интернатуры. Поступил пациент, 34 года, с кишечной непроходимостью. На тот момент, это была уже его 14 операция. Причина всему – спаечная болезнь брюшной полости.
Сейчас уже не вспомню, по поводу чего была первая операция. Но суть в том, что после любого вмешательства в животе образуются спайки, которые могут «передавливать» кишечник, вызывая непроходимость. И после каждой последующей операции по разделению спаек они образовывались по новой, в еще большем количестве. И так по кругу.
Пациент устал жить, очень устал, дикое истощение. Организм не усваивал ничего. Нянькались, как с ребёнком, сидели у кровати. Стоял подключичный катетер. Пациент после очередной операции отказывается от лечения. И его выписали, почему то не удалив «подключичку».
Открыв катетер дома, пациент умирает, тихо и одиноко. Кто виноват?!
Произошла эта история в 2009 году, первый курс ординатуры. Мы тогда часто уходили на небольшие дополнительные циклы – клиническая диагностика, трансфузиология, что то еще.
Вернувшись после такого двухнедельного курса, я вновь приступил к обязанностям палатного врача. Среди пациентов был дедушка, 70-ти с лишним лет, с опухолью пищевода. Последняя была не операбельна и уже достигла таких размеров, что полностью перекрыла просвет пищевода. И чтобы он не умер с голода, мои коллеги установили ему гастростому – питательную трубочку в желудок. Состояние его улучшалось, и уже потихоньку готовились к выписке.
Обычно швы на передней брюшной стенке снимаются на 7-8 сутки. Здесь же, учитывая возраст, истощение, наличие злокачественной опухоли – я ему решил их снять на 11-е. Вроде бы с запасом. Предварительно я согласовал манипуляцию с оперировавшим хирургом и получил добро.
Минут через двадцать после снятия швов я увидел какую то суету возле пациента. Санитарка увидела на пижаме кровь, и подумав, что это носовое кровотечение, дала ему пеленочку и новую пижаму. Я же увидел, что в крови только повязка. Тихонько отодвинув ее, под ней я увидел сквозной дефект в ране и прядь вывалившегося сальника и в глубине петлю тонкой кишки.
Срочно подав его в операционную, мы отмыли антисептиками вывалившиеся органы и вновь ушили рану. На этот раз швы были сняты гораздо позже – после 20 дня.
Хорошо то, что хорошо заканчивается. После этого случая я никогда больше не снимал швы за один приём - сначала производил снятие через один, а через 1-2 дня доснимал оставшиеся.
Есть еще один запомнившийся случай с эвентрацией. Рассказать?
Вчера стал свидетелем аварии, произошедшей совсем рядом со мной.
Ещё с утра поехал к тёте за город помочь с домашними делами, нужно было вынести из квартиры старые двери и тяжелый мусор, и уже после обеда возвращался домой. Примерно с 11 начался сильный дождь и, как казалось, заканчиваться он не собирался. Я даже по молодости не любил лихачить и старался сильно не превышать скорость, сейчас это «усугубилось». Ещё и ограниченная видимость из-за дождя, плюс мокрая дорога – ехал не спеша в среднем ряду. В левом, стало быть двигались те, кто торопился, не смотря на погоду.
Примерно на пол пути домой на трассе сломался легковой автомобиль на левой полосе – и не доезжая до него начала скапливаться пробка из-за перестроений левого ряда в правый. Я остановился, водитель в левом ряду остановился тоже, но вынужден был прибегнуть к экстренному торможению и даже чуть сместиться вправо – боялся, что не успеет остановиться.
И вот когда я уже тронулся и проехал его, услышал характерный звук резкого торможения и этому самому парню сзади въехала другая машина – немного не успела.
В чём мораль? Она банальна – не гоняйте, и дополнительно снижайте скорость в неподходящих погодных условиях, многие почему-то этого не делают.
Как меня клещ укусил.
Было это в 2023 году. Я приехал в родной город и поехал с папой в деревню окучивать картошку, а по приезду жена нашла у меня на груди черную точку, оказавшуюся присосавшимся клещом.
Аккуратно удалив его пинцетом, ни на какой анализ возить мы его не стали, потому что от КЭ я был привит, а от боррелиоза я купил в аптеке доксициклин и пропил в «профилактической» от этого заболевания дозе.
Как привиться от КЭ.
В идеале нужно пойти по плановой схеме - первую дозу сделать в октябре-ноябре одного года, вторую - в марте-апреле следующего, перед началом сезона клещей. Через год сделать третью, и потом прививаться один раз в три года.
Что делать, если осенью прошлого года не привились? В таком случае нужно идти по экстренной схеме. Первую прививку сейчас, когда решили делать, вторую - через 2 недели. Третью через год и потом раз в три года, все как в плановом варианте.
Работает ли анатоксин? Честно, я не знаю - доказательная медицина говорит, что нет, и используют его только в РФ и странах постсоветского пространства. Поэтому самым правильным способом будет именно сделать прививку.
P.S. 2026 год как раз для меня третий с последней прививки, но ревакцинацию я так и не сделал – то не до этого было, то не было вакцин. Кто знает, как сейчас в аптеках с ними ситуация обстоит?
Тактика действий при укусе клеща.
Приказы Минздрава говорят нам о том, что после удаления клеща его нужно положить в пробирку или баночку с герметичной крышкой и отнести в лабораторию. Там специалисты проведут анализ и скажут, переносил он вирус энцефалита или нет, и если нет - то ничего делать не надо. А если переносил, то нужно в течение трех дней с момента укуса успеть сделать иммуноглобулин.
Согласно этой логике я и работал 10 лет в хирургии. Однако сейчас все весомее звучит мнение доказательной медицины, и согласно ему такая тактика весьма сомнительна - потому что достаточно много ложноположительных и ложноотрицательных анализов. И получается, что даже получив документ у инфекционистов, что клещ «чист», уверенным быть в этом нельзя. Вот такая интересная дилемма.
Что же тогда делать? Ответ прост - привиться от КЭ всем людям, проживающим или бывающим даже эпизодически на эндемичных территориях. О том, как сделать это правильно, расскажу в отдельной публикации.
Продолжу про клещей еще одной историей.
Как водится, случилась она по дежурству с субботы на воскресенье, примерно в 8:30. Следующая смена приходит к 9, и именно в это время позвал второй дежурант (я был ответственным) в приемный покой - посоветоваться.
Оказалось, что обратился молодой мужчина после укуса клеща. Приличное кольцо покраснения кожи вокруг места присасывания, в центре - черная точка. На гнойный процесс вроде не тянет по местным признакам? Что делать?
Стали вспоминать, чем опасны клещи. Энцефалит не подходит, но ведь есть еще боррелиоз - еще одна болезнь, которая может передастся со слюной.
Заглянули в интернет (с этой болезнью ни я, ни коллега не сталкивались ни разу и последний раз слышали о ней на курсе инфекционных болезней еще в институте) - всё сошлось. Довольные, мы написали направление в инфекционную больницу и, сдав дежурство следующей смене, поехали домой.
Как оказалось, инфекционисты не сразу признали свою патологию и прислали его еще раз исключить остатки клеща в месте укуса (головку или хоботок). И только после такой записи они оставили его у себя.
Сезон клещей уже на подходе. А значит - снова пойдут укусы, паника, «срочно удалите», «а это точно не энцефалит?» и классическое «мне теперь антибиотики пить?».
Решил сделать серию постов по этой тематике, думаю, что многим будет полезно.
* разберём клещевой энцефалит и боррелиоз - что это вообще такое и чем они отличаются
* как обычно расскажу пару историй из практики
* обсудим, когда нужны анализы, а когда нет
* разложим по полочкам антибиотики и прививки - кому, когда и зачем
А пока давайте начнём с вас, напишите в комментариях:
- что вы уже знаете про клещей
- чего боитесь больше всего
- и какие вопросы хотите, чтобы я разобрал
Посмотрим, с чем вы заходите в этот сезон 👇
Напоследок немного про связь атрофического гастрита и анемии.
При атрофическом гастрите происходит атрофия («отмирание, истончение») париетальных клеток желудка. А именно они вырабатывают:
- соляную кислоту
- внутренний фактор Касла
Без внутреннего фактора Касла витамин B12 не всасывается в подвздошной кишке - в итоге развивается B12-дефицитная анемия, которая лечится внутримышечным введением витамина в12. Пациент на фоне лечения быстро пошел на поправку и сейчас у него, насколько мне известно, всё хорошо.
Итак, обещанная история. Примерно полтора года назад звонит мне один дальний родственник из другого региона страны. Так мол и так – «нашли у меня анемию, что делать?». Начинаю выяснять что к чему и узнаю следующее:
Он (мужчина под 70 лет) стал себя немного хуже чувствовать, появились слабость, одышка – и пошел в поликлинику по месту жительства к терапевту. Та записала его на ЭКГ и анализы (общие крови, мочи и биохимический анализ крови) – и процесс их сдачи, как водится, растянулся на некоторое время, что-то около недели. И вот накануне этого нашего разговора звонит ему терапевт и говорит, что нашли мы причину вашей слабости – анемия у вас, гемоглобин 62 г/л – надо искать причину и разбираться. Так что записывайтесь ко мне на ближайший приём, будем искать её причину.
Ну он и решил посоветоваться со мной – что делать то? Надо ли вообще суетиться или гранатового сока попить и всё пройдёт.
Как бы вы поступили на моём месте?
Немного информации по текущим делам. Прошлую неделю я провёл в Подмосковье у папы – его состояние, к сожалению, никак не меняется и улучшения нет. Дышит сам, питание через гастростому (глотает, но в очень небольших объёмах), на обращение почти никак не реагирует (лишь немного приподнимает брови – не знаю, может и узнаёт, но скорее нет).
В реабилитации мест по-прежнему нет и он всё ещё находится в реанимации. Поэтому вчера я приехал на поезде к себе, потом уже по факту перевода наверно буду наведываться туда значительно чаще.
Ну а следующей публикацией я закончу рассказывать о желудочно-кишечных кровотечениях сравнительно недавней историей. Точнее там не совсем про них – но косвенная связь есть.
По поводу мелены (чёрного полуоформленного стула) есть любопытная история.
Многие врачи по дежурству ограничиваются общением только с наблюдаемыми пациентами - теми, кто нуждается в осмотре. Меня же научили делать обход по всем палатам - мало ли что может с кем случиться. Я так и делал всегда.
И однажды на обходе один пациент предъявил жалобу на чёрного цвета стул. Я сразу немного напрягся и подошёл побеседовать с ним поконкретнее.
Оказалось, что ничего, кроме этой жалобы, его не беспокоило. Не было ни слабости, ни тошноты, ни мушек перед глазами.
Вы же помните, что расспрос - это половина диагноза? А одним из неотъемлемых атрибутов этого является вопрос о принимаемых таблетках? Есть лекарства, окрашивающие стул в чёрный цвет. Прежде всего это активированный уголь и препараты железа и висмута (например, де-нол). Вот и оказалось, что он уже на протяжении двух дней принимал активированный уголь, чтобы «очистить кишечник».
На всякий случай мы померили ему артериальное давление и сделали общий анализ крови. Они оказались нормальными.
Желудочно-кишечное кровотечение
Среди пациентов хирургических отделений немало тех, кто поступает с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК).
Пищеварительный тракт достаточно длинный и состоит из ротовой полости, ротоглотки, пищевода, желудка и кишечника (тонкого и толстого). И практически каждый из отделов может стать источником кровотечения, с которым придётся иметь дело хирургу.
Называется оно желудочно-кишечным, потому как с ходу распознать источник кровотечения не совсем легко. Но сделать это - самая важная задача.
Сегодня поговорим про один дифференциально-диагностический признак. Он достаточно прост - это оценить цвет крови.
Основан этот метод на том, что при взаимодействии крови в желудке с соляной кислотой (которая в нем вырабатывается) образуется солянокислый гематин - пигмент черного цвета. Зачем это знать? Если у человека кровотечение из пищеварительного тракта ярко-алого цвета, это значит, что кровь в желудке не побывала. То есть кровит или пищевод (например, при варикозном расширении вен), или кишечник (обычно толстая кишка).
Если же цвет крови черный - то задействован желудок. Кровит язва, рак желудка. Еще один вариант - это кровотечение из пищевода, когда кровь сначала проглатывается, а потом уже возникает рвота.
Прошлый пост был три месяца назад. Тогда жизнь резко разделилась на «до» и «после». Многие писали мне в личные сообщения и комментарии, спрашивали про папу, переживали, поддерживали. Я всё читал, но отвечал, кажется, не всем - иногда просто не было сил.
Если коротко - ситуация остаётся тяжёлой, и прогресса особо не видно. Папа дышит сам, начал глотать, но контакта, даже зрительного, нет. Соответственно, он не разговаривает и не понимает обращенную к нему речь, а бОльшую часть времени спит или дремлет.
В стационаре, где он сейчас находится (Подмосковье), есть отделение реабилитации. Его заведующий хочет забрать папу к себе и попробовать немного «растормошить». Но им нужен помощник, ведь по мед сестре у каждого пациента не поставишь – и на следующей неделе планируется моя поездка туда. Посмотрим, может получится что-то сделать и хоть немного улучшить его состояние.
Теперь о канале: забрасывать его не планирую. Наоборот, готов начать писать чаще и содержательнее. Надеюсь, с нашим любимым мессенджером всё будет хорошо и никуда больше переходить не придётся.
Если вы всё ещё здесь - напишите пару слов в комментариях или отметьтесь реакцией. Приятно почувствовать, что мы снова на связи.
К сожалению, далеко не всегда нашим планам суждено сбыться. 15 сентября я должен был выйти в первый раз в новый филиал одного из медцентров нашего города, и за три дня до этого узнаю, что не выйду.
Из отдела кадров сообщили, что при перерыве в работе врачом более 5 лет даже при действующем сертификате (как в моем случае, он у меня от декабря 2020 года и по нему я мог работать до конца этого года) - нужно повышение квалификации и сдача первичной аккредитации по специальности. Которая сдается раз в год, в августе.
Вот такие дела… Как говорится, пу-пу-пу.
К этому наслаиваются и другие проблемы. Одна из них - изменения в семейной жизни, постепенно перехожу к состоянию разведенного молодого человека. Пока документально не оформленного, но осталось недолго.
И это ещё не всё. У моего папы, ему 74 года, критическая патология одного из клапанов сердца - и поэтому кровь плохо перекачивается и возникает её застой с накоплением жидкости в легких и животе (брюшной и плевральных и полостях). Отсюда слабость, одышка при малейшей нагрузке, постоянный кашель и прочие проблемы, с качественной жизнью не совместимые.
Так получилось, что всё это случилось почти одновременно. Трещина в семейной жизни, папа хуже себя стал чувствовать, облом с работой. Что делать? Вариантов два - сложить лапки, и начинать бороться. Конечно же надо идти по второму пути. С чего начать? Самого важного. В следующей публикации расскажу, что было сделано за этот месяц.
У вас когда нибудь болел желудок на фоне стресса? Наверняка вам знакомы такие неприятные ощущения перед экзаменом или другой стрессовой ситуацией.
Но у некоторых людей настолько сильно развита тревожность, что желудок болит практически постоянно - на любое незначительное беспокойство. В некоторой степени это развито и у меня, но еще сильнее - у одной моей знакомой, которая работает врачом-онкологом.
Учитывая специфику ее работы, ей часто приходится сталкиваться с очень тяжелыми пациентами, иногда оказывающимися в терминальной стадии. И помощь чаще всего приходится оказывать ей - причем быстро, потому как от своевременности постановки диагноза и лечебных мероприятий часто зависит жизнь.
Так вот, она рассказывает, что часто на фоне сильного стресса её тошнит прямо на работе. Получается, отдавая себя пациентам, она сгорает сама. Всё, как завещал Данко.
Вторая история случилась двумя годами позже. В то время я работал в отделении со своим отцом, проходя на базе его отделения аспирантуру.
Прооперировали пациентку с огромной послеоперационной вентральной грыжей. В операторах – заведующий, в ассистентах – мы с папой. Операция вроде бы прошла неплохо, но получилось большое натяжение. Почему то не стали закрывать дефект сеткой – обошлись своими тканями. Сейчас уже не помню всех подробностей.
Придя на следующее утро, нашли пациентку все еще на искусственной вентиляции легких. Выходить из наркоза и начать дышать самостоятельно она никак не хотела. Причина всему – синдром малого живота. Находящиеся раньше в грыже петли тонкой кишки теперь оказались там, где им было быть положено – в брюшной полости. И повысившееся там давление через диафрагму ограничивало экскурсию легких и влияло на органы кровообращения.
Нам не оставалось ничего другого, как распустить нашу пластику и ушить лишь кожу. Гладкий послеоперационный период. Швы с раны были сняты на 14-е сутки. А дома в тот же вечер произошла эвентрация сальника и петель кишки. Пришлось ушиваться повторно. На этот раз швы продержали очень долго – около месяца.
В хирургии есть такое понятие, как эвентрация.
Под ним понимают развившийся дефект в брюшной стенке, в результате которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей наружу.
Чаще всего это несостоятельность краев послеоперационной раны или рубца. Почему же она развивается?
Причина может быть в технике оперирования. Некачественный шовный материал, не правильно наложенные швы или тампонирование брюшной полости через рану.
Далее – особенности организма пациента. Сахарный диабет и анемия, общее ослабление или дряблость мышц, пожилой возраст или раковая кахексия.
И наконец, не адекватное поведение пациента – не ношение бандажа, поднятие тяжестей в послеоперационном периоде, не соблюдение диеты.
Чаще всего играет роль сразу несколько факторов. В следующих публикациях расскажу, как я дважды за свою карьеру хирурга столкнулся с этим достаточно грозным осложнением.
Как видим, люди в комментариях в большинстве своём разделились на три группы.
Первая считает, что какой-то предмет попал в прямую кишку «случайно» и вызвал непроходимость. Да, такое случается довольно часто - но диаметр прямой кишки достаточно большой, поэтому непроходимость так вызвать сложно. Тем более, что в задаче речь идет о тонкокишечной непроходимости; а из толстой кишки путь в тонкую очень и очень длинный и для инородных тел невозможный.
Вторая группа - за безоар. Это плотный конкремент, который может образоваться из непереваренной растительной клетчатки - фитобезоар (например, иногда бывает после употребления в пищу хурмы), трихобезоар (поедание своих или чужих волос, шерсти животных при некоторых психических отклонениях). Сюда же можно отнести случайно проглоченный фрагмент коронки или зубного протеза.
Третья группа, состоящая в основном из хирургов, заподозрили желчный камень как причину непроходимости. И оказались полностью правы. Но как он может попасть в тонкую кишку?
Камни в желчного пузыре образуются достаточно часто. Если не выполнить операцию по удалению жёлчного пузыря вовремя, то есть вероятность того, что хронический воспалительный процесс будет «подтягивать» соседние органы. Это такой способ организма ограничить его (процесс), не дать распространиться по всей брюшной полости. Иногда органы «склеиваются» настолько плотно, что даже пальцами разделить их не получается. Камень постоянно давит на стенку желчного пузыря, вызывая пролежень в его стенке, потом такое же отверстие появляется в припаянной стенке кишки, которая подтянулась к пузырю - и камень оказывается в кишечнике. Дальше он начинается двигаться вместе с пищей - обычно до выхода, если камень не очень большой. Если же он более 2.5-3 см, то высока вероятность застревания в тонком месте. Самый большой камень, который я встречал в желчном пузыре - более 5 см в диаметре.