Заметки детского врача

13 July 2024 15:41

Минимум раз в месяц пациенты или знакомые задают мне вопрос: "Ребенка/меня укусила собака, надо делать прививку от бешенства? Слышал(а) что она тяжело переносится, что бешенство давно не встречается, что укусившая собака от бешенства привита и вообщенехочется_можномынебудем?" Я всегда отвечаю что надо, что с этим не шутят, что у бешенства стопроцентная летальность, что это тот самый случай когда лучше перебдеть. Прививок шесть, вводятся по схеме 0-3-7-14-30-90й день, животное (если на момент укуса было больным) умрет не позднее 10го дня, а значит если у вас есть возможность наблюдать за собакой - достаточно трех инъекций. Убедитесь воочию что собака жива-здорова на 10й день - тогда прерывайте курс; нет возможности найти и посмотреть что с собакой - лучше введите все шесть доз вакцины.

Очередная смерть от бешенства. В российских новостях такое попадалось с завидной регулярностью, в грузинских вот впервые.
/channel/mybatumi_info/5075

Не рискуйте понапрасну.
Подробнее о профилактике инфекций после укусов животных, писал тут
/channel/DrButriy/3170
https://vk.com/wall-141911698_2383

Заметки детского врача

03 July 2024 18:23

Когда в одной из школ, в которой я работал, возникла травля, мы с коллегами составили и прислали родителям текст с важными ссылками. Я обновил его и пересобрал, чтобы поделиться с вами.

🖥Здесь мой подкаст и текст про травлю в школе.


✅Материалы проекта "Травли.Нет":

✔️Методичка для детей

✔️Антибуллинговая хартия проекта для школ

✔️Сайт проекта, с другими важными материалами


📱Фильмы для начальной школы, которые можно посмотреть и обсудить вместе с ребятами

Перед просмотром всегда лучше посмотреть фильм самому, чтобы понять, готовы ли вы показать тот или иной фильм ребенку.

✔️Паранорман

Непопулярный подросток спасает город от зомби. Мультфильм про внутренний стержень, силу духа и про то, что все мы разные, и это нормально.

✔️Чудо

Мальчик с синдромом Тричера Коллинза идет в школу. Фильм про преодоление, социальные стереотипы и семейные сложности.

✔️Мост в Терабитию

Подростки открывают для себя сказочный мир. Фильм о подростках и сложностях, с которыми они сталкиваются. В фильме много аллюзий и метафор, про которые интересно поговорить.

✔️Жизнь Кабачка

После смерти матери мальчик попадает в детский дом. Мультфильм о детях, которым трудно, и их проявлениях. О надежде, счастье и значимых взрослых.

✔️Гроза муравьёв 

Мультфильм про то, как жертва может быть одновременно агрессором, и про глубокую рефлексию устоявшихся паттернов.

✔️Кастрюлька Анатоля 

Короткометражный мультфильм с прямолинейной метафорой, показывающий социальные и эмоциональные сложности детей с особенностями в развитии.

✔️Контакт

Короткометражный советский мультфильм про страх неизвестного, непонятного.


📱Фильмы для старших школьников и родителей

✔️Повелитель мух 1963 год

Классика в жанре социально-психологической драмы о детях, оказавшихся на необитаемом острове.

✔️Бен Икс

Подстросток с синдромом Аспергера, представляющий себя героем онлайн игры с открытым миром. Фильм, освещающий проблемы травли, несовершенства школьной системы и недостаточной информированности в обществе.

✔️Класс

Тяжелый и важный фильм о жестокости и безразличии.

✔️Класс коррекции

Один из первых фильмов постсоветского времени, осветивший проблему инклюзии.

✔️Клуб "Завтрак"

 Фильм помогает посмотреть на проблемы подростков их глазами.
 
✔️Резня

Фильм о взаимоотношении родителей в конфликтной ситуации. 

✔️Арахисовый сокол

Фильм о человеке, который встречает парня с синдромом Дауна. 


🎙Документальные фильмы

✔️ Проект "Задира"

Съемочная группа наблюдала за жертвами травли в течение года. 

✔️ Я встретил тех, кто меня травил и Я встретил тех, кто меня травил... С оружием.

Журналист Александр Мурашев общается с жертвами травли, агрессорами, а также с теми, кто когда-то травил его.


📚Книги для детей 

✔️Подборка из 10-ти книг о травле в школе от "Мела"

✔️Вилли Нины Дашевской

Про дружбу, поддержку, любопытство и фантазию.

✔️Мальчик с последней парты Луиса Сашара

Про то, какую роль в нашей жизни играют значимые сверстники и взрослые.

✔️Почему я? История белой вороны

Книга, написанная для подростков девушкой - подростком, которая была жертвой травли.


🗂Книги для педагогов и родителей
 
✔️Травля в школе. Нарративный подход Татьяны Жекулиной

О том, как педагогу увидеть травлю и как работать с проблемой на всех уровнях.

✔️Травля. Со взрослыми согласовано Светланы Моториной

Книга, написанная мамой ребёнка, сын которой стал жертвой травли.

✔️Дисциплина без стресса, наказаний и наград Марвина Маршалла

О создании системы ответственности и развитии самостоятельности. В некотором смысле книгу можно воспринимать как инструмент профилактики буллинга.


🎓Онлайн-курсы для педагов и родителей

✔️Конфликты и травля в школе

✔️Работа с трудным поведением: принципы и инструменты

 
         
ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ ПОДДЕРЖКИ ПО ВОПРОСАМ ТРАВЛИ
88005004414

#буллинг

Заметки детского врача

01 July 2024 12:59

Из числа слушателей прошлого вебинара (по недержанию мочи, более 100 человек) у нас получился уютный чатик в Телеграм, где участники (как врачи, так и родители) смогли задать вопросы, обменяться опытом и оставить отзывы/пожелания. Это первый мой такой опыт, и сперва планировалось что чатик расформируем через 3 недели. Но приближается новый вебинар, теперь по недержанию кала - и вместо создания нового чата слушателей, мы решили оставить прежний - под второй вебинар, и все последующие вебинары. Команда там собралась мотивированная, заинтересованная - пусть пополняется новыми участниками из числа слушателей, и пусть к обсуждению присоединяются даже те кто прослушал только один вебинар, никому от этого хуже не будет. Присоединяйтесь и вы)

Дорогие коллеги, невозможно работать педиатром (точнее вообще работать с детьми, например, воспитателем) и не сталкиваться с запорами и их осложнениями, в частности с недержанием кала. Врач (да и родитель), столкнувшийся с недержанием кала у ребенка, всегда мучается вопросом: "А это точно ретенционное недержание, то есть осложнение функционального запора? Не пропускаем ли мы тут более сложные болезни, приводящие к запорам? Как отличить одно от другого, и при этом не замучить ребенка диагностическими процедурами?"

Я написал уже много постов и выложил много видео, а также полезных ссылок в комментариях под постами - но все это трудновато искать в архивах блога, особенно если вы подписались недавно и хотите наверстать с минимальными усилиями. В этом вебинаре я сделаю квинтэссенцию сказанного ранее, освещу последние обзоры и гайды по этой теме, а также расскажу что из передовых методов лечения реально можно получить в России и ближнем ее зарубежье. Тема всегда вызывает много вопросов и разногласий - буду рад все это с вами обсудить и прийти к консенсусу (что не успеем за три часа вебинара - обсудим в чате, там безлимит).

Напоминаю, что вебинар состоится 10 июля (в среду) в 19-00 по Москве.

Подробности тут
/channel/docmed_universe/1065
Купить билет тут
https://academy.docmed.ru/butriy

Ссылка на пост из скриншота тут
https://vk.com/wall-141911698_4063
/channel/DrButriy/6863

Заметки детского врача

28 June 2024 13:25

Пост о дистанционных консультациях

После отъезда из России я стал много заниматься дистанционным консультированием. При всех очевидных недостатках разговора с пациентом через интернет, оказалось, что есть и некоторые преимущества.

Во-первых, мобильность. Раньше семья, столкнувшаяся с диагнозом по моему профилю, приезжала в Москву и записывалась на прием, в лучшем случае через пару недель - теперь может связаться со мной день в день в текстовом формате, и не позднее недели в видеоформате.

Во-вторых, маршрутизация по России. Нередко педиатр полезен не столько непосредственным диагнозом и лечением здесь и сейчас, сколько введением семьи в сложный, пугающий и многоуровневый мир медицины. Куда можно отправить заключения/диски онлайн, а куда - только отвезти лично. Как сделать поездку в крупный стационар или в большой город наиболее продуктивной. К каким специалистам и для чего едем, а каких игнорируем, или проходим из бюрократических соображений (так положено, не более).

В-третьих, маршрутизация за рубежом. Медицина в чужой стране устроена непривычно, не всегда понятно стоит ли давить и требовать, если врач отказывает, не объясняя. А еще языковой барьер: знать чужой язык на базовом уровне помогает, когда надо объяснить врачу характер болей в животе, или механизм травмы ребенка. Но базового уровня часто совсем недостаточно, когда нужно объяснить признаки нарушения развития ребенка, психиатрического заболевания или соматоформного расстройства, тут важны полутона и мелкие детали. И тут бывает куда эффективнее обсудить все это сперва с русскоговорящим врачом, который напишет заключение для коллеги, переложив жалобы семьи с бытового на медицинский язык - так шансы быть понятыми и получить адекватное лечение куда выше.

Скажу больше: у текстовых дистанционных консультаций есть даже некоторые преимущества над очными. Тут всегда можно сделать паузу, изучить полученные от врача материалы, дособрать недостающие сведения и вернуться с более конкретными вопросами, что сильно повышает КПД консультации. А еще можно оперативно вернуться к врачу при следующем обострении или побочных эффектах от назначенного лечения.

За последние пару месяцев у меня было немало сложных (диагностически и логистически) кейсов, например: острый лейкоз у ребенка, который маскировался под железодефицит, соматоформный паралич (фибромиалгия у подростка, на фоне стресса посадившая его в инвалидное кресло), болезнь Кавасаки (моя гордость: ребенок госпитализирован и грамотно пролечен в ревматологическом отделении, минуя инфекционное) и тд.

А еще я недавно присоединился к международной команде врачей, создавших крутой проект “Экспресс доктор”. https://express.doctor/ru/doctors Там консультируют как врачи из России, так и российские врачи, уехавшие за рубеж, собралась очень сильная команда экспертов, для меня честь быть ее частью. Проект удобен тем, что обеспечивает одинаково комфортную оплату как с российских карт (в том числе для зарубежных врачей), так и с западных карт (в том числе для врачей внутри России).


Теперь ко мне можно записаться и тут (доступны как текстовые, так и видео-консультации):
https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Прежние каналы онлайн-консультаций у меня также актуальны:
https://vk.com/wall-141911698_4040
/channel/DrButriy/6810

Заметки детского врача

18 June 2024 11:42

Вместо этого для удаления непереваренной пищи из кишечника используются лекарства, вызывающие рвоту, или такие методы лечения, как промывание желудка и клизмы.
- Раны, являющиеся источником ботулизма, необходимо лечить хирургическим путем, с иссечением зараженных тканей.

§ Когда обращаться к врачу

Ботулизм может быстро прогрессировать, и потому каждый случай представляет собой опасную для жизни чрезвычайную ситуацию. 

Если у вас или вашего ребенка наблюдаются симптомы ботулизма, и эти симптомы не имеют известного объяснения, вам следует немедленно обратиться к врачу.

§ Прогноз

Хотя ботулизм может вызывать тяжелые и продолжительные симптомы, большинство людей полностью выздоравливают от этой болезни. Раннее начало лечения снижает риск стойкой инвалидизации и смерти. Однако даже при адекватном лечении ботулизм может привести к летальному исходу. Без лечения более 50% людей с ботулизмом умирают.

Больше информации, для родителей
https://www.cdc.gov/botulism/signs-symptoms/index.html
https://www.nhs.uk/conditions/botulism/
https://www.health.vic.gov.au/infectious-diseases/botulism
https://www.drugs.com/health-guide/botulism.html

Для врачей
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459273/
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7002a1.htm

Ранее в моем блоге о ботулизме
https://vk.com/wall-141911698_1283
/channel/DrButriy/1530

Заметки детского врача

18 June 2024 11:42

Пост о ботулизме

В нескольких городах России зарегистрирована крупная вспышка ботулизма. Эта новость попала в международные новости, настолько это необычная ситуация. https://www.cbsnews.com/news/doexns-hospitalized-suspected-botulism-salad-moscow-criminal-probe/ Наиболее вероятный источник - пищевые консервы, изготовленные с нарушением технологии. Самое время поговорить об этом.

§ Что такое ботулизм?

Ботулизм – это отравление, вызванное воздействием токсинов бактерий Clostridium botulinum . Эти бактерии в условиях отсутствия кислорода производят химический яд, известный как ботулотоксин (ботокс), который нарушает работу мышц во многих частях тела, вызывая паралич отдельных мышц или групп мышц. Воздействие этого токсина опасно для жизни, поскольку одной из мышц, которые он может парализовать, является диафрагма - мышца, контролирующая дыхание.

Ботулотоксин может проникнуть в организм несколькими способами, самый распространенный из которых — употребление зараженной пищи. В большинстве случаев пищевого ботулизма у взрослых виновниками являются домашние консервы. Бактерии, вызывающие ботулизм, существуют в грязи и пыли в виде спор, но эта форма неактивна и не образует токсина. Однако когда спора перемещается в среду с низким содержанием кислорода, например, в консервную банку, она может размножаться и выделять опасный токсин.

Домашние консервированные овощи с невысокой кислотностью (спаржа, зеленая фасоль, перец, свекла и кукуруза) являются хорошими инкубаторами для бактерий ботулизма, если только они не подвергаются соответствующей термической обработке для уничтожения спор в процессе консервирования и не съедаются сразу после открытия. Бактерии могут выделять большое количество токсина в банку с консервами, вызывая симптомы ботулизма у людей, пробующих эти продукты. Домашняя консервированная, копченая или ферментированная рыба также представляет собой риск. Недавние вспышки были зарегистрированы из-за фабричного морковного сока и консервированных в домашних условиях побегов бамбука. В США ежегодно около 100 человек заболевают ботулизмом. Около четверти случаев связано с употреблением зараженных продуктов питания. Большинство случаев сегодня (около 70%) приходится на младенцев.

У детей до 1 года, особенно у тех, кто находится на грудном вскармливании, кишечная система отличается от взрослых. Споры, проглоченные взрослым человеком со зрелым пищеварительным трактом, обычно остаются в спящем, неактивном состоянии ипк выходят с калом. Но споры, проглоченные маленьким ребенком, могут размножаться и образовывать токсин, который всасывается в кровоток, вызывая ботулизм.

В одном из пяти случаев ботулизма у младенцев ребенок ел сырой мед. Реже споры ботулизма обнаруживаются в кукурузном сиропе. Поскольку в большинстве случаев детского ботулизма не удается выявить источник в пище, эксперты подозревают, что дети заражаются просто при проглатывании небольшого количества пыли или грязи.

В редких случаях ботулизм является результатом загрязненной раны, например при инъекционном введении наркотиков, или в результате военных действий.

§ Симптомы ботулизма

Все симптомы ботулизма являются результатом паралича нервов из-за воздействия токсина. Симптомы обычно начинаются через один-два дня после употребления зараженной пищи. Симптомы детского ботулизма и раневого ботулизма также появляются внезапно.

Самые ранние симптомы возникают на глазах и лице, поскольку ботулотоксин быстрее всего поражает нервы, контролирующие их функции. Первыми проявлениями ботулизма (которыми, в легких случаях, болезнь может и ограничиться) являются:

- Боль в животе, тошнота, рвота или диарея (обычно не наблюдаются при раневом ботулизме)
- Двоение в глазах, нечеткость зрения (особенно при рассматривании близких предметов) и/или чпстичное опущение век.
- Сухость во рту.

В более тяжелых случаях могут возникнуть следующие дополнительные симптомы:

- Невнятная или искаженная речь
- Затруднение глотания
- Мышечная слабость в руках или ногах; общая усталость
- Затрудненное дыхание, иногда тяжелая одышка.

Заметки детского врача

08 June 2024 15:56

PS Помните, что в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а опуститесь до уровня своей тренированности.

Заметки детского врача

31 May 2024 10:34

Если детский врач начал сложный разговор и уперся в непроходимую стену - лучше перестать давить, признать право семьи на страх и иррациональное поведение на пике эмоций, и чуть отложить разговор, а позже зайти с другой стороны. Если мы, к примеру, подозреваем врожденный синдром, то прямым и самым очевидным путем будет сдать анализ на этот синдром и подтвердить его, а если/когда подтвердим - обследовать те органы, которые входят в его патогенез. Но если очевидный путь невозможен из-за сопротивления семьи - давайте откатим назад, дадим успокоиться родителям, переспать с тяжелыми мыслями, погуглить, получить второе мнение, а потом пойдем в обход - будем предлагать обследование по наиболее подозрительным нам органам, постепенно формируя для родителей полную картину. Можно обосновать это обследование сроками диспансеризации в этом возрасте, или тем что вам мерещится шумок в сердце, надо узнать его причину, или еще чем-то, напрямую с этим пугающим диагнозом/синдромом не связанным.

Если родители не соглашаются сразу, можно посмотреть к каким еще специалистам в вашей клинике (или в вашем городе) они обращаются, написать/позвонить коллеге и взять его в союзники, попросить чтобы он посодействовал в мягком убеждении семьи. Можно действовать через ресепшен/регистратуру, чтобы семье периодически звонили и предлагали освободившиеся слоты на необходимые исследования. Можно позже вернуться к подозреваемому диагнозу напрямую и познакомить (с обоюдного согласия) ваших пациентов с другой семьей, в которой уже выстроена помощь ребенку с таким синдромом, где родители уже приняли диагноз и научились с ним справляться; пример и мнение семьи, которые прошли тот же самый путь, нередко гораздо убедительнее советов самого уважаемого врача.

Много есть способов, помимо запугивания и давления - важно чтобы наше целеполагание было верным, чтобы мы понимали что убеждение семьи - это тоже зона нашей ответственности. Прокачивание коммуникативных скиллов - не менее важно, чем изучение современных гайдов, исследований, учебников, не менее важно, чем оттачивание практических навыков.

В рекомендациях психологов, особенно тех, что работают с фондами (там выборка детских диагнозов особенно тяжела), часто предлагается в случае отрицания диагноза не давить на семью - пока оставить их с ним пожить, заняться менее глобальными проблемами, предложить помощь “равных консультантов” (семей с таким же диагнозом, которые уже имеют определенный опыт). Никто так часто не видит запущенные формы болезней, как сотрудники благотворительных фондов, но когда ты заточен не на то, чтобы найти виноватого, а на то, чтобы максимально помочь из той точки в которой семья находится, и из тех возможностей, которые доступны в данный момент - то всегда можно придумать еще что-то. Старая поговорка гласит: “Кто хочет - ищет способ, кто не хочет - оправдание”, и мне она очень отзывается. Я уверен, что всегда можно пробовать искать разные подходы к семье, сеять это зерно, а “взойти” оно может уже потом, возможно уже не с вами, с другим врачом - но вы будете знать, что сделали максимум для ребенка и семьи, а не сдались при первом отрицании, махнув на семью рукой.

Помните, что иногда принять диагноз сразу - вреднее, чем принимать постепенно: семья может отказаться от ребенка на пике паники, или уйти в саморазрушение и депрессию. Займитесь прикладными вещами, дайте семье время. Конечно, бывают экстренные случаи, когда времени нет и вы должны спасать ребенка немедленно, но их в педиатрии меньшинство. В неэкстренных случаях в долгосрочной перспективе гораздо эффективнее стратегия нарабатывания доверия семьи на менее триггерных вещах, “накопления баллов”, о которых я рассказывал в этом посте:
https://vk.com/wall-141911698_3848
/channel/DrButriy/6436

Заметки детского врача

29 May 2024 16:32

Интервью детского невролога о вечном: о гипердиагностике в педиатрической неврологии, о ложных медотводах от прививок, непоказательных обследованиях и необоснованных назначениях лекарств.

https://medvestnik.ru/content/interviews/Anastasiya-Nosko-pro-giperdiagnostiku-v-detskoi-nevrologii-i-podskazki-pediatram.html

Я писал об этом еще в 2016 году (у меня еще блога тогда не было даже),
https://vk.com/wall10208768_2478
ссылался на статьи ЧаВо на РМС от 2006 г
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=27797
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=28268
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=86454
в которых, в свою очередь, ссылались на руководство Н.П. Шабалова, и А.Б. Пальчика 2000го года выпуска. То есть проблеме минимум 24 года, и не меняется вообще ничего.

Хорошо что у кого-то еще есть силы бороться с этими ветряными мельницами. Лично я давно привык пробегаться по диагонали по "плановым медосмотрам" неврологов, смотреть не зацепился ли доктор за что-то большое, а остальное пропускать мимо ушей. Если сам нахожу у ребенка подозрение на серьезную проблему - отправляю к проверенному детскому неврологу, от непроверенных всё "делю натрое" (отношусь с недоверием).

Заметки детского врача

23 May 2024 20:07

Еще одна хорошая лекция про ARFID, PFD, ИОРПП, РП у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

В клинике Чайка, где я теперь работаю, есть внутренняя система дополнительного образования врачей (доктора читают вебинары друг для друга, обсуждают, повышают свой уровень). В рамках таких "междусобойчиков" диетолог из Санкт-Петербурга, Александра Карасева, прочла отличную лекцию про ИОРПП. Эта тема является моей "зоной повышенного интереса", я стараюсь читать и смотреть все что попадается по ней, особенно на русском. Лекция мне понравилась, и с разрешения автора - расшариваю ее для более широкой аудитории (коллег не из Чайки и родителей)

https://youtu.be/jLFc42zVZn8

Меня очень греет, что об этом диагнозе говорят все чаще, что тема начала распространяться все шире среди российских врачей детских специальностей. Это постепенно снижает стигматизацию таких семей, и, как минимум, уменьшает их тревогу за счет повышения осведомленности, а как максимум - увеличивает количество специалистов в разных городах, которые смогут помочь при РП.

Заметки детского врача

19 May 2024 08:42

- Структурные проблемы с мочевым пузырем: например, после коррекции врожденных аномалий развития, таких как экстрофия мочевого пузыря, или если мочеточники соединяются с мочевым пузырем в неправильном месте.
- Расщелина позвоночника (spina bifida), одним из ключевых симптомов которой является нарушение иннервации мочевого пузыря (и кишечника), из-за чего ребенок просто не ощущает свой мочевой пузырь и кишечник.
- Функциональные запоры (страх боли и дискомфорт от дефекации плотным калом), а также нарушения развития, и некоторые психологические особенности личности ребенка, могут приводить к привычке откладывать посещение туалета как можно дольше, после чего ребенок не успевает добежать до туалета.
- Некоторые напитки могут раздражать мочевой пузырь, например содержащие кофеин (например, кола), или имеющие кислый pH (например, фруктовый сок).
- Нежелание пользоваться туалетом. Многим детям неудобно пользоваться общественными туалетами, например в школе. Или даже туалетом в собственном доме (например, из-за шумного смыва, или страха оставаться одному).
- Проблемы с мышцами, поддерживающими мочевой пузырь. Например, мышцы тазового дна образуют перевязь вокруг мочеиспускательного канала, поэтому, если они ослаблены, либо из-за отсутствия физических упражнений, либо напротив - от перенапряжений (например, у взрослых женщин так бывает после родов), это может привести к подтеканию небольшого количества мочи при увеличении давления в животе (при чихании, например).

Во многих случаях существует более чем одна причина недержания мочи, а у некоторых детей причину просто невозможно установить при самом тщательном обследовании. Хорошая новость в том, что незнание причины недержания обычно не влияет на успех лечения.

§ Как диагностируется недержание мочи?

На первом этапе диагностики врач записывает клиническую историю того, когда началось подтекание и как часто оно происходит. Врач проводит медицинский осмотр, иногда требуется УЗИ мочевого пузыря и почек. В некоторых случаях может быть полезным подробное урологическое обследование (урофлоуметрия, измерение остаточной мочи, цистометрия, измерение давления мочи в момент недержания, исследование давления и скорости отхождения мочи, электромиография мышц тазового дна, видеоуродинамические тесты, цистоскопия и тд; однако такое подробное обследование доступно только в самых крупных детских урологических центрах).

Зато крайне полезную информацию можно получить в домашних условиях, просто заполняя несколько дней подробный дневник мочеиспускания (см приложенный к посту pdf-файл). Существует большое количество вариантов таких дневников, но основная информация, которую вам следует записывать, это объем выпитой жидкости, объем выделенной мочи, а также подробности любых эпизодов недержания, и их контекст (что ребенок делал в тот момент, когда произошла “авария”).

§ Как лечится недержание мочи?

Существует несколько подходов к лечению недержания мочи, некоторые из которых можно использовать в комбинации. Если предполагается, что причиной недержания мочи является запор, врачи могут начать с его лечения (назначения слабительных, изменения рациона питания и привычек посещения туалета). Может быть назначена уротерапия - обучение правильным туалетным навыкам; иногда такие незначительные неудобства, как отсутствие детской ступеньки (подножки) около унитаза, неподходяще широкая дыра в стульчаке, или привычка ребенка скрещивать ноги когда мочится, может драматически ухудшать качество опорожнения мочевого пузыря и приводить, помимо прочего, к недержанию мочи. Врач может также посоветовать внести коррективы во временнЫе интервалы, в которые ребенок принимает основные объемы жидкости. Могут быть назначены лекарства для снижения чувствительности мочевого пузыря (если проблема в этом), или для изменения количества мочи, вырабатываемой организмом. Однако лекарства лучше всего давать короткими курсами в особых случаях, поскольку они могут иметь побочные эффекты.

Заметки детского врача

17 May 2024 22:00

В современных гайдлайнах по лечению среднего отита у детей старше 2 лет, особенно при одностороннем отите, врачам рекомендуется пробовать выжидательную трехдневную тактику. То есть не сразу назначать антибиотик, а только если через три дня нет явного улучшения отоскопической картины (или если симптомы, такие как лихорадка и боль, становятся уж совсем тяжелыми - тогда прерываем выжидание раньше трех дней, и начинаем курс антибиотика).

Ответ на вопрос "а почему так?" вы найдете в этом коротком видео. Ребенок 7 лет, односторонний отит, антибиотики не назначались (только обезболивание ибупрофеном), трехдневная выжидательная тактика.

Спойлер: так делается потому что в большинстве случаев ребенок в эти три дня справляется с отитом сам. Помогать антибиотиком требуется только при очень выраженных симптомах, или если выздоровление не начинается в "положенный" срок.

https://vk.com/wall-141911698_4050?z=video-141911698_456239372%2Fc40411d6ba0d3eb242%2Fpl_post_-141911698_4050

Заметки детского врача

12 May 2024 20:11

Возможно, вы захотите установить новые правила для всей семьи, например: «Никакой электроники, пока мы ужинаем» или «Никакой электроники по субботам». Подобные правила могут помочь каждому установить более здоровые отношения со своими электронными устройствами.

Детям младше 18 месяцев не рекомендуется использовать гаджеты, кроме видеочата. Родители детей в возрасте старше 18 месяцев, которые хотят разрешить гаджеты для ребенка, должны выбирать качественные программы или приложения и использовать их вместе с детьми, потому что так малыши обучаются лучше всего.

Для старше 2 лет подходят ограничения по времени, например “менее часа в день”, и только качественные программы (а не свободный поиск по Ютубу, например). Просматривайте или играйте вместе со своими детьми в гаджетах, но не забывайте выделять время на общение с ребенком без экранов, занятия, полезные для физического и интеллектуального развития (например, чтение книг, или прогулки на свежем воздухе). Независимо от возраста вашего ребенка, в современных смартфонах доступны отличные приложения, позволяющие настроить гаджет на безопасное и полезное использование, соответствующее этому возрасту.

Почитать подробнее:
https://www.verywellfamily.com/american-academy-pediatrics-screen-time-guidelines-1094883
https://www.mayoclinichealthsystem.org/hometown-health/speaking-of-health/children-and-screen-time
https://www.healthychildren.org/English/news/Pages/Digital-Advertising-and-Children.aspx
https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Guide/Children-And-Watching-TV-054.aspx
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/center-of-excellence-on-social-media-and-youth-mental-health/how-to-use-the-5-cs-of-media-use-tips-for-pediatric-clinicians/
https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/1/e20201681/37013/Digital-Advertising-to-Children

Заметки детского врача

03 May 2024 20:31

Проктологический пост, или Про некоторые врожденные аномалии около ануса. Коллегам.

Во время осмотра младенцев, особенно новорожденных детей, педиатрам требуется придирчиво осматривать анус и промежность, прежде всего чтобы не пропустить аноректальные мальформации
https://youtu.be/d_HCEaL3xQ8?si=IUapKUbnsPlZ_PZY

Но есть две интересных малых аномалии развития ануса, о которых не знают многие врачи. Когда родители задают о них вопросы педиатрам, последние теряются и сочиняют “диагнозы” и “лечение” на ходу, назначают дообследование, консультации узких специалистов, тогда как обычно достаточно простого объяснения и успокоения семьи.

Фотографии этих образований запрещено публиковать в соцсетях, поэтому я дам ссылки, а в них есть не только информация но и фото.

Промежностное пирамидное выпячивание (перинеальная пирамидальная протрузия, perineal pyramidal protrusion). Это треугольное выпячивание на анусе, которое часто путают с геморроем:
https://dermnetnz.org/topics/perineal-pyramidal-protrusion
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4462916/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4290184/
https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31171-4/fulltext
https://www.cmaj.ca/content/195/37/E1275

Врожденная промежностная борозда (perineal groove), которую путают с хронической трещиной ануса:
https://www.researchgate.net/publication/372398025_Perineal_groove_Cases_report_and_brief_review
/channel/drPimenova/301
https://europepmc.org/article/med/26929866
https://www.researchgate.net/figure/Case-3-of-perineal-groove_fig3_335188923
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ca.20855

Коллеги, знайте про эти аномалии и риски, с ними связанные, и не пугайте родителей понапрасну. Придираться к зоне ануса новорожденного следует только чтобы не пропустить аноректальные мальформации
/channel/drPimenova/62
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24541-anorectal-malformation
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anorectal-malformation-in-children-90-P01980
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542275/

В раннем детстве частой проблемой является парапроктит, о нем писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1324
/channel/DrButriy/1584

Ближе к школе нередко встречается хронический перианальный инфекционный (стрептококковый) дерматит тут
https://vk.com/wall-141911698_3022
/channel/DrButriy/4250
https://dermnetnz.org/topics/perianal-streptococcal-dermatitis

Ну и, в школьном и подростковом возрасте нередко встречается геморрой
/channel/drPimenova/187
https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/22626-hemorrhoids-in-babies
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6572969/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5825861/

Заметки детского врача

03 May 2024 16:03

Организационный пост, временный (как попасть на консультацию)

После моего переезда из России я все откладываю написание нового организационного поста (про то, где я сейчас работаю и как пациентам попасть ко мне на прием), потому что устраиваюсь в несколько проектов, жду когда все наконец заработает и можно будет закрепить пост и уже его не менять. Но нет ничего более постоянного, чем временное; не дождавшись полной ясности, напишу хотя бы временный пост.

Итак, сейчас я проживаю в Грузии и веду оффлайн-прием пациентов в Тбилиси, в маленькой уютной клинике Чайка
https://chaika.ge/en/doctors/butrii-sergei
Пока выхожу только на три смены раз в две недели, но к концу лета планирую открыть больше приемных дней.

В Чайке, как оказалось, вполне отлажены и хорошо работают онлайн видео-консультации, поэтому я начал заниматься ими сразу, без раскачки. То есть прямо во время смены в кабинете, у меня часть записанных на мои часовые слоты - приходят физически, а часть подключаются через зум, и мы час общаемся с родителями пациента удаленно. Это довольно удобно, но чтобы звонящие из других городов не "отбирали" слоты у жителей Тбилиси, я решил иногда открывать отдельные дни только под видеоконсультации.

Ближайшие слоты есть на:

7 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-07&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge

8 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-08&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge

Также на финишной прямой мое трудоустройство в хороший стартап по удаленным консультациям в формате текстового чата и аудиоосообщений в этом чате (они удобнее тем что консультация не ограничена пятьюдесятью минутами, а может длиться несколько суток, во время которых я даю ссылки на образовательные материалы, семья их изучает в спокойном темпе, задает вопросы которые остаются неясными, я отвечаю как только появляется свободная минутка и тд), когда все процессы будут отлажены - дам объявление и про них.

А пока за моими удаленными видеоконсультациями обращайтесь в Чайку (на сайт, или в телеграм-бот) /channel/ChaikaTbilisiBot , а за текстовыми консультациями - по-старинке, пишите в сообщения группы ВК и в мои соцсети.

Заметки детского врача

09 July 2024 14:15

Вчера с коллегами в чате врачей обсуждали очередной медицинский треш. Ребенку дошкольного возраста с запорами и небольшим каломазанием (пара случаев в месяц) в хирургическом отделении с лечебной целью сделали частичное надрезание сфинктера (анус разрезали, Карл!), в качестве первой линии терапии! То есть не попробовав перед этим ни слабительные, ни поведенческую терапию, ни ботокс, и никакие запасные методики.

У меня просто не укладывается такое в голове. Я знаю, что у нас плохо лечат детские запоры, я вижу это постоянно в рекомендациях от других врачей моим пациентам: назначают слабительные в микродозах и супер-короткими курсами (штобынебылопривыкания), пробуют лечить запор желчегонными и пробиотиками, лечат одной лишь диетой, пробуют физиотерапию, всем подряд выявляют долихосигму (иногда даже оперируют ее, удаляя часть сигмовидной кишки конец-в-конец), отправляют к психологам не убирая сперва боль при дефекации, лечат только сериями клизм и тд. Это все тоже неправильно, но хотя бы обратимо.

Но разрезать часть сфинктера - это же необратимо совсем! Если чуть перестараться - сделаешь ребенку пожизненное недержание кала (истинную анальную недостаточность). На такие меры если и решаться, то 1) когда до них испробовано ВООБЩЕ ВСЁ, и ничего не сработало; и 2) когда уверен что причина недержания именно в чрезмерном спазме внутреннего анального сфинктера (то есть после проведения ректальной манометрии и других специфических тестов).

Лечение запора и недержания кала - долгий и нудный процесс, надо подбирать дозы слабительных, переобучать привычкам дефекации, вести дневники опорожнения кишечника, изобретать и модифицировать под возраст систему наград и поощрений за регулярное опорожнение кишечника и тд. Запрос родителей “вылечите это как-нибудь быстро, мы очень устали и уже согласны на все” - нелеп, но понятен, родителям это простительно. А вот врачам - непростительно давать обещания вылечить это раз и навсегда одной операцией, это торговля надеждой и спекуляция, которая суть метод шарлатанов и альтернативщиков, врачам опускаться до такого не пристало (((

Вот вам таблица слабительных препаратов, одобренных в педиатрии, коллеги (см первый слайд и приложенный pdf). Составлена на основании этих обзоров:
https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v29/i8/1261.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8007206/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10097737/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9623001/

Пожалуйста, начинайте лечение запора и недержания - с этих препаратов. 90-95% недержания кала связано с функциональным запором (то есть никаких анатомических причин для нее нет), а значит лечится только слабительными и обучением правильной дефекации. Но даже если вы ошибетесь и дадите слабительное там где оно не было показано - это вообще не критичная ошибка, это же не часть волокон анального сфинктера пересечь! Подаете несколько недель, увидите отсутствие эффекта и начнете крутить кейс дальше, ища причину и оптимальный подход.

Завтра я проведу вебинар для коллег и родителей по лечению разных типов недержания кала. Если вам интересно вникнуть в эту тему поглубже - приходите:

https://academy.docmed.ru/butriy
/channel/docmed_universe/1065

Заметки детского врача

02 July 2024 17:24

Выдыхаем еще на три года, Минздрав таки одобрил "правильные" клинреки (без галоперидола на первой линии терапии, с АВА-терапией и карточками PECS). Хотелось бы конечно избежать этой нервотрепки впредь, и через еще три года просто улучшать существующие клинреки, а не бороться с приверженцами старой школы (в самом плохом смысле этого выражения); но кто сейчас строит планы аж на целых три года вперед (грустный смайлик). Поживем - увидим.

https://www.forbes.ru/forbeslife/515797-pobeda-dokazatel-noj-mediciny-minzdrav-odobril-novye-kliniceskie-rekomendacii-po-ras

Кто не в курсе этой истории, ранее писал о ней тут
https://vk.com/wall-141911698_4001
/channel/DrButriy/6745

А начало истории тут
/channel/DrButriy/4048
https://vk.com/wall-141911698_2910

Действующие (и одобренные еще на 3 года) клинические рекомендации соответствуют принятым во всем мире, например вот более подробный, но эквивалентный по сути, документ от ААП
https://vk.com/wall-141911698_2455
/channel/DrButriy/3313
Вот его перевод на русский
https://vk.com/wall-141911698_3063
/channel/DrButriy/4353

Заметки детского врача

29 June 2024 13:59

🔥АДАСЕЛЬ: НОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Если в конце дня вам покажется, что сегодня ничего хорошего не произошло, вспомните этот пост.

В инструкцию к вакцине Адасель внесли очередные изменения. Наконец-то там в показаниях прописана вакцинация беременных. Не где-то в других местах инструкции, а именно в этом разделе. Ура, товарищи!

Почему это произошло? Все просто. По традиции в России инструкции и законодательство тесно связаны. В феврале в свет вышли Клинические рекомендации «Нормальная беременность», где наконец была прописана важность вакцинации беременных для защиты новорожденных. А раз туда внесли, то можно и в инструкции поменять. Хотя это конечно странная ситуация, но, увы, вынужденная, обусловленная особенностями нашего законодательства.

Напомню, что беременных прививать МОЖНО,
если нужно.

От коклюша НУЖНО, потому что эта дрянь убивает младенцев в первые 2-3 месяца жизни особенно эффективно. Чтобы их защитить в этот период, когда они ещё не могут сами быть привиты, придумали лайфхак: вакцинируем мать и она становится «донором» готовых антител, которые защищают ребенка в самый критичный период.

БЕСПЛАТНО В РФ НЕ ПРИВИВАЮТ! ДАЖЕ НЕ ПЫТАЙТЕСЬ.
Только наслушаетесь ереси с оч большой вероятностью.

Вакцинации беременных у АНО «Коллективный иммунитет» посвящена прекрасная памятка и плакат. Мы сейчас подаёмся на различные гранты, чтобы распечатать эти материалы и распространить по женским консультациям, чтобы наконец современная медицина в этом вопросе стала нормой. Но вы тоже можете их печатать и распространять в своем городе, помогая нам делать достоверную информацию о прививках доступной!

Кто из вас прививался в беременность? 🙋
Пишите в комментариях. Важно, чтобы люди видели, что это не научная фантастика, и реальные люди прививаются, осознавая важность этой профилактики ❤️

Когда я была беременна этой вакцины в РФ ещё не было 😓

UPD: где прививают беременных можно искать и делиться на странице сайта АНО!
А то еще не в каждой частной клинике привьют.

#nv_беременным
#nv_коклюш
#nv_адасель

28.06.2024 by @ninavaccina

Заметки детского врача

24 June 2024 18:21

Охх, вот и первая смерть от ботулизма в эту беспрецедентную вспышку (((

https://ria.ru/amp/20240624/otravlenie-1955139985.html

Журналисты часто пишут "причиной смерти стало несвоевременное обращение", и обычно это паранойное преувеличение, но в этом случае именно так. Противоботулиническая сыворотка может связать яд который еще не блокировал ацетилхолин, но уже блокированные молекулы она не исправит никак. Поэтому ранее введение препарата - критично, он останавливает прогрессирование болезни, но не убирает уже появившиеся симптомы; появившиеся лечат симптоматически.

Пост о ботулизме тут
https://vk.com/wall-141911698_4065
/channel/DrButriy/6870

Заметки детского врача

18 June 2024 11:42

У младенцев сначала обычно бывает запор; а также остро возникшая слабость в шее, руках и ногах, свидетельствующие о частичном параличе мышц; трудности с кормлением; неспособность громко и эффективно плакать.

§ Диагностика

Если ваш врач подозревает ботулизм после того, как расспросил вас о вашей истории болезни и осмотрел вас, он может сдать анализы крови и кала на наличие ботулотоксина. Обычно эти тесты проводятся в государственной лаборатории, специализирующейся на выявлении ботулизма. Иногда бактерии ботулизма можно вырастить из образца кала.

Ботулизм достаточно редок, поэтому ваш врач рассмотрит и другие (более вероятные) объяснения ваших симптомов. В большинстве случаев назначаются еще несколько тестов:

- Сканирование мозга, например магнитно-резонансная томография (МРТ), для проверки наличия других диагнозов, таких как инсульт.
- Анализы крови для проверки на болезнь Лайма
- Люмбальная пункция поможет отличить ботулизм от очень похожего вирус-ассоциированного заболевания, называемого синдромом Гийена-Барре.
- Электромиография: проверка функции нервов и мышц, чтобы определить, может ли проблема быть связана с другим заболеванием, приводящим к ослаблению мышц, таким как полимиозит или миастения.

Если с помощью лабораторных тестов обнаруживаются определенные признаки ботулизма, дополнительных исследований обычно не требуется.

§ Ожидаемая продолжительность болезни

Большинство симптомов паралича при ботулизме сохраняются в течение нескольких недель, а затем начинают ослабевать, и медленно но полностью исчезают в последующие месяцы. Иногда усталость и одышка после перенесенного ботулизма могут длиться годами.

§ Профилактика

Вы можете предотвратить пищевой ботулизм, применяя осторожные методы обращения с пищевыми продуктами:
- При домашнем консервировании используйте скороварку, температура которой достаточна для уничтожения спор ботулизма. Консервированные продукты следует нагревать при температуре выше 120 градусов по Цельсию в течение как минимум 5 минут во время процесса консервирования. Некоторые продукты, такие как джемы и желе, не требуют скороварки, поскольку высокий уровень сахара в них затрудняет рост бактерий Clostridium botulinum .
- Не ешьте и не храните приготовленные продукты, которые хранились при комнатной температуре более четырех часов.
- Не ешьте и даже не пробуйте консервы из банки с выпуклой крышкой или неприятным запахом (и не сушите кошку в микроволновке, ага).
- Не оставляйте запеченый картофель в фольге при комнатной температуре. Его следует подавать свежегорячим или охлажденным.
- Не храните измельченный чеснок или лук в масле при комнатной температуре.
- Если вы едите рыбные или овощные консервы, приготовленные в домашних условиях, сначала проварите эти продукты в течение 10 минут при частом помешивании. Это уничтожит любой ботулотоксин, образовавшийся при хранении.
- Не давайте мед или кукурузный сироп детям младше 1 года.
- Чтобы предотвратить раневой ботулизм, не используйте инъекционные наркотики. О глубоких ранах немедленно сообщайте врачу.

§ Лечение

Ботулизм обычно требует госпитализации, иногда на длительное время. Основное лечение ботулизма включает введение антибиотиков , антитоксина (химическое противоядие от токсина), а также хороший сестринский уход и помощь врача, иногда в отделении интенсивной терапии, нередко на аппарате искусственной вентиляции легких.

Если антитоксин вводится на ранних стадиях заболевания, это предотвращает дальнейший паралич, вызванный токсином, но не убирает уже имеющиеся симптомы. После прохождения критической фазы болезни, физическая терапия https://klinikarassvet.ru/detskaya-klinika/detskaya-nevrologiya/fizicheskaya-terapiya-dlya-detey/ может помочь в восстановлении мышечной силы.

Младенцы с ботулизмом представляют собой особую проблему: их лечат антитоксином, но не дают антибиотиков, поскольку уничтожение бактерий ботулизма в их кишечнике может вызвать внезапное выделение большего количества антитоксина.

Заметки детского врача

12 June 2024 10:47

Большой вебинар об энкопрезе и запорах 10 июля. Для коллег и родителей.

У меня было много постов и лекций по запорам и недержанию кала. Вот основные из них:

Пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_3322 (полезные ссылки в комментах)
/channel/DrButriy/4915

Лекция о запорах и недержании кала, совместная с детским гастроэнтерологом и хирургом-проктологом
https://vk.com/wall-141911698_3706
/channel/DrButriy/6086

Лекция о недержании кала
https://vk.com/wall-141911698_3800
/channel/DrButriy/6313

Но на приемах (и в кабинете и в онлайне) вопросы по ним не утихают. У коллег периодически вижу сообщения о том что они лечат запоры "по Бутрию" (разумеется, правильнее было бы говорить "по аптудейту", см приложенные пдф), то есть по методике которая неоднократно описана в моем блоге и лекциях - но все равно не все аспекты понятны, и периодически случается разочарование от слабого эффекта или быстрых рецидивов.

Поэтому предлагаю собраться на вебинаре, я расскажу все что знаю сам, а потом займемся дискуссией. Часть вопросов обсудим за оставшееся от трех часов вебинара время, а часть - потом в телеграм-чате участников курса. И пусть никто не уйдет обиженным, неспросившим и нерассказавшим ))

Итак, подробности о вебинаре тут
/channel/docmed_universe/1065
Купить билет тут
https://academy.docmed.ru/butriy

Заметки детского врача

08 June 2024 15:42

Приложение об основах первой помощи - в вашем смартфоне.

Частый вопрос педиатру: "Что иметь в домашней аптечке?" Но задача ведь не только в том чтобы иметь, но и в том чтобы правильно применять.

Скидывал сегодня семье эту ссылку на памятку по аптечке
https://carithersgroup.com/medicine-cabinet-must-haves-for-families/
Обратите внимание, что в перечне указана "Неустаревшая книга по оказанию первой помощи, для быстрого ознакомления". Не уверен что у многих семей хватит мотивации купить, изучить, и держать под рукой книгу по первой помощи - но, думаю, скачать приложение в телефон смогут многие. Сделайте это сейчас.

Если у вас андроид:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.cube.gdpc.fa&hl=ru
Если у вас айфон:
https://apps.apple.com/ru/app/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%89%D1%8C-ifrc/id1312876691

Скачайте, зайдите, укажите свою страну (чтобы подгрузились все телефоны экстренных служб), климат и прочее, поиграйтесь с навигацией по программе и поиском. Наличие под рукой программы, работающей без интернета - однажды может очень пригодиться. Это приложение от Красного Креста, и оно дает самые основы первой помощи (не путать с первой медицинской помощью).

Для тех, кому нужен полноценный краткий карманный медицинский справочник болезней - скачивайте "MSD для профи" (на русском, бесплатно, работает без интернета)

Андроид
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.msd.professionalRussian&hl=ru
Айфон
https://apps.apple.com/us/app/%D1%81%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA-msd-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8/id1547442149

Для тех кому нужны более глубокие инструкции и профессиональные приложения - есть много хороших программ; к сожалению, почти все они на английском, и многие из них платные. См, например, подборки с этого сайта:
https://medical-club.net/prilozhenija-po-neotlozhnoj-medicine/

Заметки детского врача

31 May 2024 10:34

Пост об отрицании диагноза семьей/пациентом

Периодически у каждого детского врача встречаются семьи, отрицающие диагноз, не желающие верить в наличие проблем, проводить ребенку обследования и лечение. Иногда диагноз уже верифицирован, но семья в него не верит (это самый простой вариант), но чаще для уточнения диагноза требуется обследование (нередко довольно агрессивное, логистически сложное, и/или недешевое), подтверждение диагноза повлечет за собой не только медицинские и финансовые сложности, но и стигматизацию семьи/ребенка, частое взаимодействие/борьбу с чиновниками, кардинальное изменение образа жизни семьи - разумеется, это все очень пугает семью, и не все справляются с этим страхом быстро. Многие начинают придираться к тем симптомам, на основании которых доктор подозревает (но не уверен пока) большой диагноз, и отказываться проходить обследования для его подтверждения или опровержения.

Довольно регулярно я вижу обсуждения коллегами в рабочих чатах таких кейсов. Нередко врачи злятся и раздражаются на родителей, им больно думать, что от отрицания затянется уточнение диагноза, а значит ребенок гораздо дольше будет оставаться без адекватного лечения и помощи; у многих коллег уже встречались такие “запущенные” случаи, и они справедливо боятся их повторения. Но дьявол кроется в деталях. Здесь работает тот же принцип, по которому нельзя принуждать родителей вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_1944
/channel/DrButriy/2402

У хирургов бывают операции при нетипичной анатомии органов, и осложнения из-за нетипичной анатомии - но они не обвиняют в этом пациента, не говорят: "Пациент сам виноват что у него аппендикс под печенью расположен, или мочеточники нетипично залегали, или возвратный гортанный нерв неудачно проходил - поэтому попал под скальпель или в шов" - это их, хирургов, зона ответственности. Это им надо уметь работать с разной анатомией и делать все, чтобы предотвращать осложнения на операции.

У терапевтов бывают непредвиденные/маловероятные осложнения на препараты, но они не обвиняют в этом пациента: "Сам виноват что у него непереносимость этой группы препаратов, все нормально переносят почему-то, а этот вздумал выдать реакцию на препарат первой линии терапии", нет - это их, терапевтов зона ответственности, и их задача подобрать наилучшие из оставшихся возможных методов лечения.

А у нас, педиатров, бывают родители в отрицании, да. Они не виноваты в этом, им страшно, им всю оставшуюся жизнь жить со стигмой, стыдом, страхом, заботиться о ребенке с инвалидностью. Им сложно это принять. Им сложно решиться на обследование которое может принести настолько тяжелую весть. Это наша зона ответственности выстраивать коммуникацию с ними так, чтобы они постепенно приняли диагнозы и начали помогать ребенку (или дали нам помочь).

Позиция "я прокукарекаю, а там хоть не рассветай" - это очень скверная позиция для врача, из этой точки не помочь. Да, приятно работать с осознанными и благодарными родителями, которые восхищенно смотрят нам в рот и слушаются с первого раза. Да, сложно и страшно работать с негативно настроенными, которые прячут голову в песок от проблем, и так и норовят нас сделать крайними, лишь бы снять ответственность с себя. Но нам надо учиться работать со всеми, наша задача помочь ребенку, он не виноват что у него родители утопают в страхах и отрицании. У нас нет возможности помогать ему в обход родителей - значит путь один, грамотно и последовательно выстраивать с ними коммуникацию.

Конечно, самый простой и очевидный способ тут - давить на родителей и запугивать последствиями, но обычно это вызывает сопротивление и только укрепляет в отрицании. Этот механизм актуален и с антипрививочниками, и с боящимися антибиотиков/гормонов/наркоза, и с отрицателями подтвержденных диагнозов, и тем более у столкнувшихся с пугающей неопределенностью.
https://vk.com/wall-141911698_3407
/channel/DrButriy/5101

Заметки детского врача

24 May 2024 10:55

QR-коды на вчерашней лекции побились. Александра перезалила эти файлы (там опросники PARDI и немного дополнительной информации), вот они:

Заметки детского врача

19 May 2024 08:42

Существует ряд поведенческих вмешательств, которые помогут справиться с недержанием мочи. К ним относятся тренировка мочевого пузыря, упражнения для укрепления мышц тазового дна и тренировка методом биологической обратной связи.

Довольно новой формой лечения недержания мочи является стимуляция большеберцового нерва, которая заключается в передаче низкого электрического заряда через нерв в лодыжке, который затем расслабляет нервы, контролирующие мышцы вокруг мочевого пузыря.

В редких случаях для улучшения состояния при недержании мочи может быть предложено хирургическое вмешательство. Оно может заключаться в инъекции в сфинктер мочевого пузыря специальных веществ, для его укрепления или расслабления. Например, если емкость мочевого пузыря ребенка (количество мочи, которое он может вместить) слишком мала, может быть предложена операция по увеличению объема мочевого пузыря .

В случаях рецидивирующих мочевых инфекций, и/или полной потери контроля над мочевым пузырем, может быть назначена регулярная катетеризация мочевого пузыря - этому методу можно легко обучить родителей, или самого ребенка (самокатетеризация “по будильнику”).

§ Каков прогноз?

Подавляющее большинство детей и молодых взрослых полностью выздоравливают от недержания мочи, при использовании комбинации методов лечения, описанных выше. Важно помнить, что недержание мочи — распространенная проблема, от которой страдает очень много детей (и немало взрослых), и обращаться за помощью с этой проблемой не стыдно.

PS Написанное выше является кратким и упрощенным конспектом вебинара по недержанию мочи (дневному и ночному), который я проведу уже через три дня. Если вы доктор, и хотите подробнее разобраться в этой теме - приходите. Если вы родитель, который столкнулся с недержанием мочи у своего ребенка, и вас не удовлетворил объем информации в этом посте - тоже приходите. После окончания вебинара будет доступна его запись. Подробности здесь: https://academy.docmed.ru/butriy

Заметки детского врача

19 May 2024 08:42

Пост про дневное недержание мочи

Недержание бывает дневным и ночным. О ночном энурезе я писал тут:
/channel/DrButriy/3523
https://vk.com/wall-141911698_2564
О дневном хочу рассказать в этом посте.

§ Как мы контролируем адекватное и своевременное отхождение мочи?

Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Почки фильтруют кровь, удаляя отходы и производя мочу. Моча постоянно понемногу течет из почек вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, где накапливается. Кольцо мышц в нижней части мочевого пузыря (сфинктер) сжимается, удерживая мочу в мочевом пузыре, и расслабляется, когда нам нужно пописать. Моча проходит через уретру наружу во время мочеиспускания.

§ Что такое недержание мочи?

Это неконтролируемое вытекание мочи из мочевого пузыря, которое может быть эпизодическим или регулярным (или даже постоянным); теряться может как малый объем мочи (не более пяти капель, которые вызывают минимальный дискомфорт), так и полный объем мочевого пузыря (как бы сильно человек не хотел сдержаться и остановить несвоевременное отхождение мочи). Здоровый ребенок “имеет право” иногда мочиться в штанишки вплоть до возраста пяти лет (или уровня развития, соответствующего пятилетнему возрасту), но если недержание мочи сохраняется старше пяти лет - оно может потребовать дальнейшего обследования и лечения.

§ Виды недержания мочи:

- Гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние при котором мышцы мочевого пузыря сокращаются бесконтрольно, вызывая императивные (внезапные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию и отхождение мочи.
- Дисфункциональное мочеиспускание. При нем у ребенка нарушается навык полноценно расслаблять сфинктер во время мочеиспускания, что приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, остаточной моче в мочевом пузыре, недержанию мочи, и нередко, к инфекциям мочевых путей.
- Гипоактивный (“ленивый”) мочевой пузырь. Возникает из-за слабых сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря), сопровождается редкими мочеиспусканиями, слабым и долгим потоком мочи, разной силы напора мочи, маневрами “выдавливания мочи из себя” (например натуживанием, или давлением рукой на собственный живот) и подтеканию мочи.
- Недержание из-за привычного неподчинения собственным позывам на мочеиспускание. Наблюдается у детей с СДВГ, РАС, ОВР, или просто высокочувствительных и упрямых детей, которые склонны постоянно откладывать походы в туалет, несмотря на выраженные позывы.
- Стресс-недержание мочи. Это наиболее распространенный тип у взрослых людей (но встречается также и у детей), когда недержание небольшим объемом возникает при чихании, кашле, смехе или физической нагрузке (то есть когда давление в брюшной полости кратковременно возрастает).
- Недержание хохота. Это неконтролируемое опорожнение всего объема мочевого пузыря, наступающее только в момент сильного смеха (например, от щекотки). Его причины неясны, основная версия что это связано с катаплексией центрального генеза.
- Пузырно-вагинальное недержание. Это не истинное недержание, так как истечение мочи из мочевого пузыря ребенок (девочка) контролирует полностью. Но небольшие анатомические особенности половых органов могут приводить к тому, что струя мочи направляется в сторону влагалища, часть мочи затекает во влагалище и остается там, а через небольшое время после мочеиспускания, при движении ногами, вытекает на одежду девочки, имитируя недержание и вызывая дискомфорт.
- Существуют также смешанные (комбинированные) формы недержания.

§ Что вызывает недержание мочи?

Множество факторов могут привести к неполному контролю над мочеиспусканием:

Заметки детского врача

13 May 2024 15:19

Взаимозаменяемы ли вакцины против клещевого энцефалита?

Поступил вопрос от экспатов: если начали прививать детей от клещевого энцефалита в одной стране (одним препаратом), переехали в другую страну (первый препарат не доступен), можно ли продолжить курс другим препаратом?

Мой ответ: вопрос изучен наукой слабо, но те исследования что есть - говорят: "Да, все вакцины против клещевого энцефалита взаимозаменяемы, продолжать можно любым".

На чем основано это мнение: см. Позицию ВОЗ (прикрепил под постом и pdf и скрин). По пабмеду поиском нашел только это:

The Western-subtype-derived vaccines induce protection for the other two, Siberian and Far Eastern subtypes.37 Both vaccines based on the European strains are interchangeable during a course of vaccination. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5085011/

Both the Austrian and the German TBE vaccines seem to be interchangeable for boosting or for completion of previous vaccination series.62,63 Recent clinical data show that they may also be conditionally interchangeable during primary vaccination with conventional schedules.64 However, data are still lacking and thus, a change of vaccines is only acceptable after careful consideration and then only in specific cases, e.g., vaccine shortage.65 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3859759/

• Experience and clinical studies demonstrate that TBE vaccines are interchangeable for booster vaccination.
• Preliminary clinical data suggest that TBE vaccines may also be interchangeable during primary immunization applied in
accordance with the conventional vaccination course. As long as comprehensive clinical studies on interchangeability during the
primary vaccination course are lacking, such a change should be carried out only after careful consideration. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16989626/

PS Более того. Если из-за вынужденной эмиграции по любым причинам вы начали серию вакцин, но не довели ее до конца, то никакой интервал (менее 20 лет) не является поводом перезапускать всю серию с начала - достаточно просто ввести недостающие дозы, как только появится возможность (см второй скрин, все из той же Позиции).

PPS См также этот пост у Антонины Обласовой /channel/ninavaccina/803 Упоминание о взаимозаменяемости вошло в новую редакцию инструкции к Клещ-Э-Ваку, на него тоже можно ссылаться, при разговоре с врачом.

Заметки детского врача

12 May 2024 20:11

Нужно ли ограничивать экранное время ребенку (смартфон, планшет, компьютер, телевизор, игровые приставки и др)?

Многие врачи категорически запрещают родителям давать детям гаджеты, некоторые врачи даже связывают растущую частоту нарушений сна, СДВГ или аутизма с увеличением экранного времени у детей. Насколько эти опасения верны?

Этот вопрос часто задают родители, и раньше я отвечал на него ссылкой на свой старый пост:
https://vk.com/wall-141911698_2555
/channel/DrButriy/3482
Пост был основан на рекомендациях ААП от 2011 года
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/5/1040/30928/Media-Use-by-Children-Younger-Than-2-Years?autologincheck=redirected
и более свежих рекомендациях
https://publications.aap.org/aapnews/article/36/10/54/8438/Beyond-turn-it-off-How-to-advise-families-on-media
https://www.apa.org/topics/social-media-internet/technology-use-children

С тех пор появились апдейты, и мне тоже пора освежить пост.

Новые рекомендации признают, что технологии все глубже проникают в нашу повседневную жизнь, и теперь соблюдать строгий двухчасовой лимит в день для школьников практически невозможно. Кроме того, технологии могут быть ценным компонентом обучения. Дети имеют доступ к компьютерам и планшетам в школе и используют компьютеры для выполнения домашних заданий.

Но некоторые дети становятся зависимыми от своих цифровых устройств. Они используют видеоигры и телевидение в качестве основных форм развлечения и заменяют личное общение текстовыми сообщениями и социальными сетями. Наша цель должна быть не столько в ограничении, сколько в разработке разумных правил, определении здорового баланса.

У современных технологий есть как плюсы, так и минусы. Дети могут многому научиться из образовательного контента, но они также могут столкнуться с неприемлемыми изображениями, нездоровой рекламой, жестокостью, кибербуллингом и др.

Здоровое ролевое моделирование имеет важное значение. Ваш ребенок, скорее всего, будет подражать вашему стилю использования гаджетов, поэтому очень важно быть хорошим примером для подражания. Читайте книги, занимайтесь физической активностью и проводите время на свежем воздухе. Установите разумные ограничения на использование электроники.

Установите правила относительно сайтов, которые посещает ваш ребенок, игр, в которые он играет, и фильмов, которые он смотрит. Не позволяйте вашему ребенку получать доступ к социальным сетям, пока он не станет достаточно взрослым, чтобы взять на себя ответственность за свою безопасность.

Присоединяйтесь к цифровому миру вашего ребенка: научитесь играть в игры, которые ему нравятся, и вместе с ним исследуйте Интернет. Ищите позитивные занятия, которыми вы можете заниматься вместе с помощью цифровой электроники.

Выделите время без экранов. Выключайте электронику в определенное время дня или в определенные дни недели. Для детей важно иметь время для занятий, не связанных с использованием цифровых устройств. Даже короткая цифровая детоксикация может улучшить поведение и эмоциональное благополучие вашего ребенка. Не позволяйте ребенку сидеть перед телевизором весь день в выходные и не позволяйте ему не спать всю ночь, играя в видеоигры.

По мере взросления ребенка, давайте ему больше свободы. Социальные сети составляют важную часть жизни большинства подростков. Позвольте вашему подростку проводить время в Интернете, общаясь с другими людьми. Вполне вероятно, что онлайн-общение сыграет большую роль в будущей карьере вашего подростка.

Согласно новым рекомендациям, вам не обязательно устанавливать строгие ограничения на время использования вашими детьми своих цифровых устройств. Но вам следует рассмотреть общую картину и роль, которую электроника играет в жизни каждого человека.

Подумайте, какие привычки сложились в вашей семье. Вы смотрите телевизор, пока ужинаете? Вы смотрите на свои телефоны, когда находитесь в ресторане или на спортивном мероприятии? Изучите также медиа-привычки ваших детей. Смотрят ли они телевизор перед сном? Используют ли они свои устройства, когда вы в машине?

Заметки детского врача

03 May 2024 19:38

Напоминаю алгоритм действий при укусе клеща

Заметки детского врача

29 April 2024 19:38

Все, кто заметил ошибки в посте (завтра вторник, а не среда, на картинке 19-00 а в тексте было 20-00) - требуйте завтра скидку на лекции 🙃😄